五種情形可啟動飛檢！國家醫(yī)保局發(fā)文，事關(guān)所有醫(yī)保藥店
日前，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），《辦法》共5章、32條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。《辦法》自2023年5月1日起施行。
2019年起，國家醫(yī)保局正式啟動醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，廣泛開展針對定點醫(yī)藥機構(gòu)等被檢對象的不予事先告知的檢查，在打擊欺詐騙保、維護基金安全方面取得了積極成效。
為進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，切實完善飛行檢查機制，優(yōu)化飛行檢查程序，規(guī)范飛行檢查行為，為法治化、規(guī)范化、科學(xué)化開展飛行檢查提供制度保障，持續(xù)嚴厲打擊欺詐騙保行為，國家醫(yī)保局結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章、飛行檢查實踐經(jīng)驗等內(nèi)容，經(jīng)過多次調(diào)研、研討，多輪征求系統(tǒng)內(nèi)部、相關(guān)單位、社會公眾等意見建議，歷時2年制定了該《辦法》。
2019年以來，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元，綜合運用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀銜接等多種方式，依法對各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M行了嚴厲打擊。各省針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題深挖細查并舉一反三開展檢查，確保問題整治全面徹底，不留盲區(qū)死角。
國家醫(yī)保局表示，始終堅持聯(lián)動配合，匯集多方力量推進形成基金監(jiān)管合力。一是聯(lián)合財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等部門共同組建飛行檢查隊伍，凝聚各方共識，匯集多方力量，實施聯(lián)合檢查，創(chuàng)新走出了綜合監(jiān)管新路子。二是各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查，國家“建機制”“揭蓋子”“做示范”，各省“建隊伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點醫(yī)療機構(gòu)2756家，發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9億元。
《辦法》的出臺，進一步規(guī)范了飛行檢查行為，強化了飛行檢查工作機制，有效突出飛行檢查檢查對象廣泛、檢查方式多樣、部門聯(lián)動緊密、檢查結(jié)果權(quán)威、打擊力度大、震懾作用強等特點。規(guī)定醫(yī)保部門要聚焦重點領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)、重點對象開展“雙隨機”突擊檢查，持續(xù)發(fā)揮飛行檢查在查辦大案要案、震懾違法行為、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)等方面的重要作用，使之進一步成為醫(yī)保部門主動發(fā)現(xiàn)問題、嚴打欺詐騙保、凈化醫(yī)藥環(huán)境的有效工具和重要利器。
醫(yī)保飛檢作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一種重要手段，在保證醫(yī)保基金安全方面發(fā)揮了重要作用。
《辦法》規(guī)定，有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查：（一）年度工作計劃安排的；（二）舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；（四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；（五）其他需要開展飛行檢查的情形。
被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)要求被檢查對象及時整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)對反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進行處理：（一）對確有應(yīng)受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰；（二）對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定進行處理；（三）對涉嫌違紀、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索，按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關(guān)；（四）對涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，應(yīng)當(dāng)由其他部門處理的，移送相應(yīng)部門處理；（五）其他需要進行處理的情形，按規(guī)定處理。
《辦法》要求，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結(jié)果處理情況進行督導(dǎo)，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。
《辦法》規(guī)定，現(xiàn)場檢查作出檢查結(jié)論前，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)向被檢查對象反饋檢查的有關(guān)情況。被檢查對象有異議的，可以陳述和申辯，補充相關(guān)材料。飛行檢查組應(yīng)當(dāng)如實記錄、認真審核、充分研判、集體決策，妥善進行爭議問題處理。
飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關(guān)材料和信息、無正當(dāng)理由拒不認可檢查結(jié)論的，應(yīng)當(dāng)如實記錄，并及時移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進行處置。
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，如何管好用好這筆錢關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益。
今年2月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（下稱《通知》），要求各級醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。
越來越多的定點藥店進入門診統(tǒng)籌管理體系，意味著醫(yī)?；鸨O(jiān)管將迎來新的考驗。如納入門診統(tǒng)籌管理后，藥店銷售的藥品按比例報銷后價格有所下降，有可能滋生倒賣醫(yī)保藥品的騙保行為，這些都對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)與要求。
《通知》提出“健全退出機制”等要求，為定點零售藥店的嚴監(jiān)管定了基調(diào)，高強度的檢查或?qū)⒊蔀榻窈蟮闹餍伞?/p>
《通知》強調(diào)，通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式，嚴厲打擊定點零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為，對違反有關(guān)法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴肅處理，情節(jié)嚴重的移交司法機關(guān)。
要加強對納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店的監(jiān)督考核，開展年度績效評價，健全退出機制，實行“有進有出”的動態(tài)管理。對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，嚴格按照有關(guān)規(guī)定處理。
為做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作，不少地方開展了專項整治行動。
其中，遼寧省鞍山市醫(yī)保局開展為期一個月的專項整治行動，嚴肅糾正超經(jīng)營范圍擺放和出售生活用品、洗滌用品、食品（包括米、面、油、蛋）化妝品等違規(guī)現(xiàn)象，打擊使用醫(yī)?？ㄋ⒖ㄗ兿噘徺I上述物品的違規(guī)行為。
鞍山市醫(yī)保局表示，整個專項行動中將堅持獎懲并舉，嚴厲懲治個別定點零售藥店利用各種手段套取和騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)違法行為，堅決維護個人賬戶基金安全。同時鼓勵群眾參與監(jiān)督舉報，對提供真實案件線索的，一經(jīng)查實，兌現(xiàn)舉報獎勵。
綜合自央視新聞、國家醫(yī)保局等