備受矚目的三明醫(yī)改，為何全國(guó)落地難？
作為醫(yī)改明星，黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)三明醫(yī)改予以充分肯定，其最核心的精髓是按照習(xí)近平總書記以人民為中心的發(fā)展思想，踐行人民至上、生命至上的理念來(lái)進(jìn)行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革。總書記多次聽取三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)，2021年3月23日親自蒞臨三明市考察調(diào)研三明醫(yī)改工作，再次充分肯定三明醫(yī)改，指出三明醫(yī)改體現(xiàn)了敢為人先的精神，是人民至上、生命至上理念的覺(jué)悟擔(dān)當(dāng)，要求各地因地制宜借鑒。
孫春蘭副總理先后兩次到三明實(shí)地調(diào)研醫(yī)改；時(shí)任副總理劉延?xùn)|兩次到三明實(shí)地調(diào)研醫(yī)改；陳竺副委員長(zhǎng)、韓啟德副主席都先后到三明調(diào)研醫(yī)改；國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組多次發(fā)文要求推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。
從2014年6月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部在福建省三明市聯(lián)合召開城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)座談會(huì)算起，國(guó)家推廣三明經(jīng)驗(yàn)已近9年，但是真正能將三明模式成體系復(fù)制的地區(qū)尚未見諸報(bào)道，癥結(jié)在哪里？
三明醫(yī)改為何難推廣？
（一）對(duì)三明模式認(rèn)識(shí)不足
說(shuō)起三明模式，作為醫(yī)改最大利益相關(guān)方-臨床醫(yī)生，最深的印象恐怕就是藥品耗材集中采購(gòu)，因?yàn)榧山祪r(jià)真正動(dòng)了醫(yī)生的奶酪，雖然這奶酪是灰色的。很多醫(yī)生卻不知道，三明醫(yī)改將提高醫(yī)務(wù)人員陽(yáng)光薪酬作為改革首要目標(biāo)之一，其出發(fā)點(diǎn)基于：只有保證醫(yī)務(wù)人員拿到與勞動(dòng)付出相匹配的合理薪酬才能保障患者利益至上。對(duì)于三明地區(qū)以外的醫(yī)生們來(lái)說(shuō)，年薪制這份體面有尊嚴(yán)的陽(yáng)光工資依然遙遠(yuǎn)，他們的切身感受就只剩下灰色收入減少，陽(yáng)光工資卻未增，結(jié)果是實(shí)際收入降低，對(duì)推廣三明醫(yī)改難免會(huì)有抵觸。
三明提高醫(yī)務(wù)人員薪酬有兩條路徑：一是通過(guò)“騰籠換鳥”，將醫(yī)生灰色收入轉(zhuǎn)化為陽(yáng)光工資；二是通過(guò)醫(yī)保支付改革，將醫(yī)?；鹂傤~打包給醫(yī)共體，實(shí)行“結(jié)余留用”激勵(lì)政策，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)合理診療與管護(hù)健康，來(lái)節(jié)余醫(yī)?；鹩糜谔岣哚t(yī)務(wù)人員收入。前者是建立在對(duì)不合理醫(yī)療行為糾偏之上故而不可持續(xù)，而后者是以全人群健康水平提升作為醫(yī)改紅利來(lái)源因而可持續(xù)，且向健康要紅利必須以杜絕不合理醫(yī)療為前提。雖然健康中國(guó)戰(zhàn)略已經(jīng)實(shí)施多年，但是大多數(shù)地區(qū)連合理醫(yī)療都做不到，更何談健康？
1.三醫(yī)聯(lián)動(dòng)
三明實(shí)現(xiàn)醫(yī)療合理化是通過(guò)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，現(xiàn)在叫“三醫(yī)協(xié)同”改革實(shí)現(xiàn)的，其路徑就是“騰籠換鳥”。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)不合理用藥督查及藥品耗材集中采購(gòu)等措施糾正醫(yī)生不合理用藥行為，節(jié)約出費(fèi)用空間，用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)提高其純收入，再通過(guò)推行目標(biāo)年薪制改革提升醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，讓醫(yī)務(wù)人員反過(guò)來(lái)自覺(jué)合理診療。有專家對(duì)藥品灰色收入的經(jīng)濟(jì)成本做過(guò)分析， 在取消藥品加成和DRG/DIP條件下，1元灰色收入的機(jī)會(huì)成本是3元，如果有人收取1元灰色收入會(huì)讓其所在的核算單位收益 減少3元。這意味著醫(yī)生少拿1元回扣，公立醫(yī)院可以增加純收益3元，這就是“騰籠換鳥”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，而其根本原因就在于醫(yī)生只是藥品耗材利益鏈一環(huán)，藥品耗材虛價(jià)還養(yǎng)活著醫(yī)藥代表這一巨大利益群體。
2.支付健康
三明在糾正不合理醫(yī)療的基礎(chǔ)之上，緊緊圍繞健康中國(guó)戰(zhàn)略，通過(guò)醫(yī)保支付方式改革，將醫(yī)?；鸢慈祟^打包給轄區(qū)醫(yī)共體（總醫(yī)院），實(shí)行“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束機(jī)制，進(jìn)一步引導(dǎo)公立醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為減少醫(yī)療浪費(fèi)；通過(guò)積極管護(hù)轄區(qū)人群健康，讓老百姓少得病、遲得病來(lái)減少醫(yī)保基金支出，增加醫(yī)保結(jié)余作為醫(yī)務(wù)人員健康管護(hù)的報(bào)酬，從而不斷提高醫(yī)務(wù)人員陽(yáng)光收入。
（二）改革缺乏原動(dòng)力
三明醫(yī)改是一場(chǎng)醫(yī)?；鹁揞~虧空倒逼出來(lái)的改革。2010 年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧空1.43 億元，2011 年虧空擴(kuò)大到 2.08 億元，財(cái)政無(wú)法兜底，改革勢(shì)在必行，這從另一方面說(shuō)明了三明醫(yī)改之艱難，更突顯三明醫(yī)改成效取得來(lái)之不易?，F(xiàn)如今，隨著三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)升華推動(dòng)國(guó)家醫(yī)保局成立后，加強(qiáng)了對(duì)欺詐騙保及不合理收費(fèi)打擊力度，各地醫(yī)?；鹛澘盏娘L(fēng)險(xiǎn)已顯著降低，為防范醫(yī)保虧空而推動(dòng)醫(yī)改動(dòng)機(jī)不足。雖然各地學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗(yàn)文件不斷，但是卻缺乏像環(huán)保那樣強(qiáng)力督查，各地并沒(méi)有將落實(shí)醫(yī)改責(zé)任納入政府績(jī)效考核體系之中，對(duì)年度人均醫(yī)療總費(fèi)用、年度人均藥品耗材費(fèi)用、年度人均個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用、當(dāng)年度人均預(yù)期壽命、群眾滿意度調(diào)查指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行考核，導(dǎo)致政府一把手對(duì)推動(dòng)醫(yī)改不上心，醫(yī)改責(zé)任無(wú)法層層傳遞落實(shí)到位。
（三）三醫(yī)改革難協(xié)同
三明模式難以推廣另一重要原因在于，三醫(yī)改革難以協(xié)同。醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保分別歸口于衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)督、醫(yī)保局，在改革推進(jìn)中基于各自利益相互掣肘難以協(xié)同，其中最明顯例子就是衛(wèi)健與醫(yī)保角力。三明經(jīng)驗(yàn)在于充分落實(shí)醫(yī)改責(zé)任，由黨委和政府一把手分別擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組正副組長(zhǎng)，由一位政府負(fù)責(zé)同志統(tǒng)一分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作，由此超出各自部門利益的三醫(yī)協(xié)同改革才得以實(shí)現(xiàn)。
三明醫(yī)改初期就通過(guò)推行醫(yī)保管理行政體制改革，整合分散于衛(wèi)健、人事、民政等部門的醫(yī)保管理職能，成立醫(yī)保管理中心與醫(yī)保管理局，除醫(yī)保資金管理權(quán)之外，還賦予其藥品耗材采購(gòu)與議價(jià)權(quán)及醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)，通過(guò)實(shí)施藥品耗材集中限價(jià)采購(gòu)及重點(diǎn)藥品耗材監(jiān)控，擠壓藥品耗材價(jià)格虛高水分，騰出費(fèi)用空間，通過(guò)先后9次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，轉(zhuǎn)化為提升醫(yī)務(wù)人員陽(yáng)光收入的紅利來(lái)源；同時(shí)，實(shí)施公立醫(yī)院薪酬改革，核定公立醫(yī)院工資總額標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)年薪制改革，讓醫(yī)務(wù)人員薪酬只與醫(yī)務(wù)性收入掛鉤，而與檢查檢驗(yàn)、藥品耗材等非醫(yī)務(wù)性收入脫鉤，引導(dǎo)醫(yī)療逐步回歸公益。這種環(huán)環(huán)相扣跨部門的聯(lián)動(dòng)改革，只有通過(guò)政府層面統(tǒng)一推動(dòng)才能實(shí)現(xiàn)。
外地來(lái)三明調(diào)研的團(tuán)隊(duì)，很多都是由“三醫(yī)”某個(gè)部門成員組成，來(lái)三明取經(jīng)只會(huì)各取所需、碎片化；有的雖然由分管政府領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，但是分管領(lǐng)導(dǎo)卻未能得到一把手充分授權(quán)，沒(méi)有統(tǒng)管“三醫(yī)”，即使想推動(dòng)醫(yī)改也會(huì)心有余而力不足。
（四）改革者擔(dān)當(dāng)不足
醫(yī)改之所以這么難推動(dòng)，最核心問(wèn)題和原因還在于醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)I(yè)性、隱蔽性、壟斷性，既得利益群體非常龐大。醫(yī)改都是朝著打破既得利益去沖鋒陷陣、去炸碉堡式的改革，這是太得罪人的事，使搞改革的人非常危險(xiǎn)，不改革又不會(huì)被問(wèn)責(zé)，導(dǎo)致各地領(lǐng)導(dǎo)這么多年不想擔(dān)當(dāng)、不敢擔(dān)當(dāng)而選擇躺平。在如今這個(gè)網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，輿情也是改革者所擔(dān)心。從這次國(guó)家醫(yī)保個(gè)人賬戶改革風(fēng)波足見，任何改革都會(huì)涉及利益調(diào)整與再分配，既得利益者容不得任何眼前利益的損失，而對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)收益卻往往會(huì)短視。
推廣三明醫(yī)改建議
1.提高認(rèn)識(shí)
三明醫(yī)改是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，有人將三明醫(yī)改僅僅視為一項(xiàng)醫(yī)?？刭M(fèi)改革，如果真是這樣，那三明醫(yī)改可以說(shuō)已經(jīng)全面推廣且大獲成功。因三明經(jīng)驗(yàn)而促進(jìn)國(guó)家醫(yī)保局成立后，組織實(shí)施了國(guó)家級(jí)的藥品耗材集中采購(gòu)，其中冠脈支架、人工關(guān)節(jié)采購(gòu)曾引發(fā)輿論高度關(guān)注，獲得社會(huì)好評(píng)。事實(shí)是醫(yī)保支付改革只是三明推動(dòng)醫(yī)療回歸公益的手段，換言之，醫(yī)?？刭M(fèi)不是目的而是手段，通過(guò)醫(yī)?？刭M(fèi)可以打壓藥品耗材虛高價(jià)格，騰出費(fèi)用空間用于提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，將藥品耗材價(jià)格中水份轉(zhuǎn)化為醫(yī)院純收入，進(jìn)而通過(guò)年薪制改革提升醫(yī)務(wù)人員陽(yáng)光薪酬，讓醫(yī)務(wù)人員成為改革受益者，因此而堅(jiān)定支持醫(yī)改、推動(dòng)醫(yī)改。這在數(shù)據(jù)上可以體現(xiàn)在三明地區(qū)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化與醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)年薪的逐年提升，見下表:
△ 醫(yī)療服務(wù)性收入占醫(yī)藥總收入的比重從改革前18.37%提到2021年43.05%（其他地方不到30％）
△ 公立醫(yī)院工資總額由2011年的3.82億元增加到2021年的19.56億元，增加了4.12倍
三明推行目標(biāo)年薪制，不只是為了提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，更是為了建立患者利益至上的激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)務(wù)人員擺脫與醫(yī)療業(yè)務(wù)量全面掛鉤的“計(jì)件式”績(jī)效模式，杜絕由此引發(fā)的“大處方”、“大檢查”、“大治療”等過(guò)度醫(yī)療行為。三明醫(yī)改薪酬改革大致可分為兩個(gè)階段:一是以純醫(yī)務(wù)性收入作為公立醫(yī)院工資總額的相對(duì)公益階段，將藥品耗材費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)等非醫(yī)務(wù)性收入剔除在公立醫(yī)院工資總額之外，杜絕“大處方”、“大檢查”。二是采取基本年薪加績(jī)效年薪模式的真正公益階段，基本切斷了醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療業(yè)務(wù)量關(guān)聯(lián)。通過(guò)實(shí)行全員崗位目標(biāo)年薪制，以基本年薪為主、績(jī)效年薪為輔，各崗位基本年薪標(biāo)準(zhǔn)：主任醫(yī)師 30 萬(wàn)、副主任醫(yī)師 25 萬(wàn)、 主治醫(yī)師 20 萬(wàn)、住院醫(yī)師 15 萬(wàn)，護(hù)士為同職稱醫(yī)生的70%等等；績(jī)效年薪總額等于（醫(yī)療服務(wù)性收入+醫(yī)保基金結(jié)余）X10%。
三明醫(yī)改的精髓是堅(jiān)定不移貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記以人民為中心的發(fā)展思想，踐行人民至上、生命至上的理念，以健康為中心進(jìn)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，緊緊抓住關(guān)鍵的六個(gè)頭（“六個(gè)頭”:管好醫(yī)院戶頭、斬?cái)嗨幤烦轭^、用好基金寸頭、激勵(lì)仁心筆頭、減少病人床頭、延長(zhǎng)健康年頭)。從改革脈絡(luò)可見，三明醫(yī)改終極目標(biāo)也并非只是提高醫(yī)務(wù)人員陽(yáng)光收入，因?yàn)槟繕?biāo)年薪既有提高也設(shè)有天花板，以防止公立醫(yī)院以損害患者利益方式來(lái)過(guò)度逐利，因此保障醫(yī)務(wù)人員較高收入的根本目的還在于獲取其對(duì)改革支持，并享受到改革紅利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共贏。三明醫(yī)改初期目標(biāo)曾被簡(jiǎn)要?dú)w納為“三個(gè)回歸”：讓醫(yī)療（醫(yī)院)回歸救死扶傷、讓醫(yī)生回歸看病角色、讓藥品回歸治病功能。隨著三明醫(yī)改步入以健康為中心第三階段，促進(jìn)醫(yī)療保障向健康保障轉(zhuǎn)變，建立與全人群健康水平提升目標(biāo)相匹配的健康績(jī)效考評(píng)體系已經(jīng)成為三明醫(yī)改新目標(biāo)，就是建設(shè)新時(shí)代健康保障體系，為全民提供健康保障，讓醫(yī)?；饛闹荒苤Ц犊床≈委熒仙街Ц督】倒茏o(hù)，讓醫(yī)院和醫(yī)生從過(guò)去希望病人越多收入越多薪酬越高，轉(zhuǎn)到希望病人越少老百姓越健康收入更多薪酬還更高。
由此可見，三明醫(yī)改并非一成不變，而是在完整規(guī)劃頂層設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上與時(shí)俱進(jìn)的，學(xué)習(xí)與推廣三明醫(yī)改不能管中窺豹，而是要整體學(xué)習(xí)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，不但要學(xué)各項(xiàng)改革措施，更要學(xué)會(huì)把握改革時(shí)機(jī)。拿藥品零差率改革來(lái)說(shuō)，三明就緊緊抓住取消藥品加成這一稍縱即逝改革機(jī)會(huì)，將由取消加成騰出的費(fèi)用空間通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，采用價(jià)格平移的方式將其總額的85%轉(zhuǎn)化為公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入，另外15%通過(guò)藥品降價(jià)方式返利于患者。同時(shí)財(cái)政對(duì)于公立醫(yī)院15%損失部分予以10%補(bǔ)償。而在其它地區(qū)，因?yàn)闆](méi)有抓住窗口期調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，導(dǎo)致取消加成的費(fèi)用空間很快被藥品價(jià)格上漲所擠占，不但未實(shí)現(xiàn)降低藥價(jià)政策目標(biāo)，反而助長(zhǎng)了藥品價(jià)格虛高，與零差率初衷南轅北轍。
2.壓實(shí)責(zé)任
推廣三明醫(yī)改如何解決動(dòng)力不足是個(gè)難題，就中國(guó)當(dāng)前的行政體系來(lái)看，推行目標(biāo)責(zé)任制是最有效方法。只有將醫(yī)改關(guān)鍵指標(biāo)如：年度人均醫(yī)療總費(fèi)用、年度人均藥品耗材費(fèi)用、年度人均個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用、當(dāng)年度人均預(yù)期壽命、群眾滿意度調(diào)查指數(shù)等納入對(duì)地方政府考核體系之中，作為一把手履職重要考核指標(biāo)，產(chǎn)生由一把手推動(dòng)、責(zé)任層層傳遞的改革壓力，以此來(lái)推動(dòng)改革。要將由黨委和政府主要負(fù)責(zé)同志(雙組長(zhǎng))或其中一位主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)、由一位政府負(fù)責(zé)同志統(tǒng)一分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作作為醫(yī)改組織指標(biāo)監(jiān)測(cè)體系之首。
醫(yī)改推動(dòng)中，一把手畢竟肩負(fù)全局，難免精力不足；而政府分管領(lǐng)導(dǎo)往往非醫(yī)出身，對(duì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革難以全局掌控，此情形之下衛(wèi)健、醫(yī)保、藥品監(jiān)督等職能部門參與推動(dòng)尤顯重要。在目前分權(quán)而治模式之下，各部門很難協(xié)同改革，更多是對(duì)部門利益爭(zhēng)取。比如公立醫(yī)院由衛(wèi)健主管，衛(wèi)健部門對(duì)醫(yī)保出臺(tái)控費(fèi)措施很難支持；而對(duì)于亟需提高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)保部門又不愿意買單而難推動(dòng)。這種相互掣肘困局導(dǎo)致醫(yī)改推進(jìn)乏力，板子既打不到一把手身上，也無(wú)法讓某個(gè)職能部門來(lái)背鍋，這是典型的因權(quán)責(zé)不統(tǒng)一導(dǎo)致的怠政。打破僵局的辦法就是像醫(yī)保整合那樣，將衛(wèi)健、醫(yī)保、藥品監(jiān)督職能進(jìn)行整合，促進(jìn)各部門協(xié)同落實(shí)醫(yī)改責(zé)任，承擔(dān)政府醫(yī)改績(jī)效考評(píng)責(zé)任?？赡苡腥藭?huì)擔(dān)心這樣的大部制改革會(huì)導(dǎo)致權(quán)力過(guò)度集中，我們應(yīng)該要有道路自信、制度自信，醫(yī)改是世界性難題，在這個(gè)重大民生領(lǐng)域關(guān)鍵性改革中必須權(quán)力集中才能闖出一條路子。
3.勇于擔(dān)當(dāng)
三明醫(yī)改之初改革團(tuán)隊(duì)承擔(dān)了常人難以想象的壓力，甚至要面臨人身安全風(fēng)險(xiǎn)，觸動(dòng)利益比觸動(dòng)靈魂還要難。改革要允許試錯(cuò)，全社會(huì)，尤其是輿論應(yīng)給予改革者以寬容與支持，允許探索者在摸索中負(fù)重前行?？上仓幨侨饕呀?jīng)為全國(guó)醫(yī)改探出一條可行之路并得到黨中央國(guó)務(wù)院高度肯定，后繼者只需要在學(xué)習(xí)中發(fā)揚(yáng)光大即可，承擔(dān)的政策風(fēng)險(xiǎn)已遠(yuǎn)低于在錯(cuò)綜復(fù)雜困局中摸索前行的三明醫(yī)改人。