先“上鎖”，后“清路”！藥店納入門診統(tǒng)籌又出新招
自2月15日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布零售藥店納入門診統(tǒng)籌的公告以來(lái)，有關(guān)該政策落實(shí)的進(jìn)度、支付額度、配套措施等相關(guān)信息接連引起行業(yè)關(guān)注。
近日，藥店圈內(nèi)的兩起新聞，就與“藥店納入門診統(tǒng)籌”有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。
01實(shí)名制購(gòu)藥，給門診統(tǒng)籌賬戶“上鎖”
3月28日，海南省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于規(guī)范使用有效身份憑證進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的公告》，宣布從4月1日起，海南省各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)購(gòu)藥等相關(guān)規(guī)定。
這也就意味著，以后在定點(diǎn)藥店使用醫(yī)保統(tǒng)籌購(gòu)藥，也需要實(shí)名制。
不難看出，實(shí)名制購(gòu)藥其實(shí)是門診共濟(jì)制度改革的一個(gè)配套監(jiān)管政策，有利于醫(yī)?；鸶侠砗弦?guī)地使用。
據(jù)海南省海口市、三亞市多家定點(diǎn)藥店的工作人員反映，現(xiàn)在買藥需要本人手機(jī)激活醫(yī)?？ê蟛趴梢赃M(jìn)行報(bào)銷。
對(duì)此，海南省醫(yī)療保障局工作人員表示，本次新規(guī)實(shí)施主要是為了限制一些違規(guī)賣藥的情況，并不影響居民的合規(guī)買藥行為。
工作人員還介紹：“以前醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員是通過(guò)手工錄入的方式，購(gòu)藥人只需要說(shuō)一下相關(guān)證件號(hào)，工作人員錄入系統(tǒng)就可以進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，因此就會(huì)存在一些不安全的情況，而現(xiàn)在必須持本人有效憑證才能報(bào)銷，規(guī)避了違規(guī)購(gòu)藥的情況?！?/p>
實(shí)名制購(gòu)藥的執(zhí)行與門診統(tǒng)籌相伴相生。隨著門診共濟(jì)保障制度的逐步落實(shí)，醫(yī)保基金的使用量只會(huì)更大了，過(guò)去存在的醫(yī)?？ūI刷、套刷的風(fēng)險(xiǎn)將增加，而實(shí)名制購(gòu)藥，就相當(dāng)于給醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶上了一把鎖，起到重要的監(jiān)管作用。
實(shí)際上，海南并非個(gè)例，自2021年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》出臺(tái)后，醫(yī)保實(shí)名制就醫(yī)購(gòu)藥已陸續(xù)在全國(guó)各地得到落實(shí)。
近期，江西已經(jīng)開始實(shí)施相關(guān)的規(guī)定。3月17日，江西省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》要求，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購(gòu)藥，為參保人員提供門診保障購(gòu)藥服務(wù)時(shí)，須核對(duì)參保人員有效身份憑證，做到人證相符。
誠(chéng)然，醫(yī)保實(shí)名制買藥可以有效防止參保人員的醫(yī)?？?、憑證被冒用，但也有人疑惑：門診共濟(jì)不是說(shuō)可以用親屬的醫(yī)?？▎?？新規(guī)落地后，是否只有本人持有效身份證件才能買藥？如果家中老人行動(dòng)不便，子女是否還能使用老人的醫(yī)?？◣椭溥M(jìn)行購(gòu)藥？
對(duì)此，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》已經(jīng)給出了回答：“因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明?！?/p>
因此，如賣藥人行動(dòng)不便，子女或其他親屬可以受托在提供身份證明及相關(guān)病歷材料的情況下，也可以使用醫(yī)?？▽?shí)名購(gòu)買藥品。
02曝光10起典型案例，給門診統(tǒng)籌“清路”
零售藥店納入門診統(tǒng)籌是實(shí)施門診共濟(jì)保障的重要一環(huán)，如今，零售藥店已成為百姓身邊重要的購(gòu)藥渠道。不僅是實(shí)名制購(gòu)藥，國(guó)家醫(yī)保局近日曝光的10起典型案例，其實(shí)也隱隱在為門診統(tǒng)籌的實(shí)施“清路”。
3月30日，國(guó)家醫(yī)保局曝光了10起定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬牡湫桶咐婕搬t(yī)?；鹛赚F(xiàn)、開具虛假購(gòu)藥單據(jù)為參保人員刷卡返現(xiàn)、藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)不符等違法違規(guī)行為。
從罰款數(shù)額看，金額最高的藥店被處以違法違規(guī)金額2倍罰款，共計(jì)約31萬(wàn)元；而在其他處罰措施方面，也有地方醫(yī)保局拒付違法藥店全部保證金及預(yù)留金達(dá)88萬(wàn)元，拒付全部未結(jié)算醫(yī)?；?9萬(wàn)元，并解除該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，且三年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。
近年來(lái)，由于定點(diǎn)零售藥店的數(shù)量和各藥店審核單據(jù)數(shù)量逐步增多，醫(yī)保部門的監(jiān)管壓力會(huì)逐步增大。
長(zhǎng)期從事醫(yī)保問(wèn)題研究的專家廖藏宜認(rèn)為，近幾年因?yàn)橘Y本的介入和市場(chǎng)的洗牌，不少零散的小藥店基本上被淘汰，藥店已經(jīng)呈現(xiàn)出顯著的連鎖化和規(guī)?；攸c(diǎn)，“定點(diǎn)零售藥店是市場(chǎng)主體，具有不同程度的逐利性，一旦監(jiān)管不到位就會(huì)有個(gè)別藥店出現(xiàn)鋌而走險(xiǎn)的情況。”
而公布出來(lái)的種種處罰信息恰恰能彰顯國(guó)家醫(yī)保局對(duì)懲治醫(yī)?；馂E用、錯(cuò)用亂象的決心，給“鋌而走險(xiǎn)”的藥店提個(gè)醒，震懾暗中作亂的違規(guī)行為。
過(guò)去，醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行結(jié)算的行為，在藥店行業(yè)屢見不鮮。長(zhǎng)此以往，就會(huì)影響我國(guó)醫(yī)?；鸬陌踩?、醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，以及群體保障的公平性。
一方面是違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的泛濫。要知道，醫(yī)?；鸬摹俺刈印痹俅?、水再多也是有限的，舀水的人多了、取的水超了，剩下能用的自然更少了。這就造成了醫(yī)保基金的無(wú)效使用，讓那些真正需要看病、需要購(gòu)藥的人無(wú)法及時(shí)看上病、吃上藥。
另一方面，監(jiān)管不到位也會(huì)出現(xiàn)“跑冒滴漏”的問(wèn)題。廖藏宜提醒，單個(gè)定點(diǎn)零售藥店的體量雖小，但站在國(guó)家的宏觀層面來(lái)看，定點(diǎn)零售藥店體量仍舊巨大，“公立醫(yī)院做一個(gè)手術(shù)基金使用量較大，便于監(jiān)管，而這些藥店大多是小額支付，較為零散，審核的單據(jù)量是巨大的，目前對(duì)于這些藥店缺乏專業(yè)化的監(jiān)管力量，信息化手段也需要加緊跟上?！?/p>
守好醫(yī)?；疬@個(gè)“錢袋子”，將會(huì)成為落實(shí)門診統(tǒng)籌政策的一道坎，需要監(jiān)管部門和藥店一同邁過(guò)去。除了醫(yī)保監(jiān)管的硬手段以外，也需要軟方式，如可以積極宣傳醫(yī)?；鸷弦?guī)合理使用，在定點(diǎn)零售藥店業(yè)內(nèi)形成醫(yī)?；鸷弦?guī)合理使用的氛圍，肅清行業(yè)風(fēng)氣。
可以預(yù)見，未來(lái)5年內(nèi)，定點(diǎn)零售藥店將會(huì)迎來(lái)最嚴(yán)監(jiān)管。國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》中就提出了“健全退出機(jī)制”等要求，為定點(diǎn)零售藥店的嚴(yán)監(jiān)管定了基調(diào)，高強(qiáng)度的檢查或?qū)⒊蔀榻窈蟮闹餍伞?/p>
《通知》強(qiáng)調(diào)，通過(guò)日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式，嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為，對(duì)違反有關(guān)法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)。
03門診統(tǒng)籌下一步，處方從何而來(lái)？
中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的秘密，大多就藏在一張?zhí)幏街?，掩藏在夾層中的各方利益平衡，正隨著這場(chǎng)改革悄然改變。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，過(guò)去，職工醫(yī)保參保人的門診費(fèi)用以前主要通過(guò)“個(gè)人賬戶”的方式來(lái)保障；改革后，則通過(guò)“共濟(jì)保障”，也就是統(tǒng)籌賬戶報(bào)銷部分就醫(yī)和購(gòu)藥費(fèi)用。
為了配合患者用藥習(xí)慣，感受到門診統(tǒng)籌的好處，武漢市已經(jīng)快速增加5000多家零售藥店進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌，幾乎覆蓋全部的醫(yī)保定點(diǎn)藥店。
這樣一來(lái)，就不難推測(cè)，患者想在藥店買藥，享受醫(yī)保報(bào)銷，就會(huì)將大量的處方從醫(yī)院中帶出，甚至包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開出的電子處方。
有觀點(diǎn)認(rèn)為，門診醫(yī)保統(tǒng)籌的開啟，正在建立一種新的購(gòu)藥秩序。確實(shí)，個(gè)人賬戶的“縮水”、門診統(tǒng)籌的便利普及，將會(huì)潛移默化地改變以往人們的購(gòu)藥習(xí)慣。
那怎么解決處方的問(wèn)題？現(xiàn)有的例子是，大連鎖藥店憑著更強(qiáng)的資源能力，將開具處方的需求掛靠到有資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)院，況且，與社區(qū)醫(yī)院合作的報(bào)銷比例更高；對(duì)小連鎖而言，可以選擇退一步，租用有資質(zhì)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)牌照，在這波浪潮中謀得一線生機(jī)。對(duì)比之下，腰部連鎖的壓力或許更大。
隨著藥價(jià)虛高時(shí)代的結(jié)束，零售藥店進(jìn)入微利時(shí)代，提高精細(xì)化管理水平以降低經(jīng)營(yíng)成本、提升專業(yè)服務(wù)能力以提升服務(wù)體驗(yàn)將是未來(lái)零售藥店生存發(fā)展壯大的必修課。