下月起！嚴查藥店騙保
一藥店老板騙保，被判有期徒刑10年6個月，并處罰金10萬；下月起，全國開展醫(yī)?；痫w行檢查，嚴查藥店騙...
一、藥店老板被判刑超10年，因騙保120多萬
根據(jù)錢江晚報消息，杭州醫(yī)保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，市內(nèi)某康大藥房法定代表人樓某某伙同他的父親，收集親友證卡，通過違規(guī)操作使用杭州某康大藥房賬號，在杭州某碧大藥房店內(nèi)進行空刷操作，以騙取醫(yī)療保障基金。
此前，醫(yī)保部門人員觀察到，最近兩個月，有多位參保人員同時在以上兩家藥店重復配使大量藥品。其中，參保人員孔某某、陳某某等人，在杭州某康大藥房高額且頻繁地產(chǎn)生異常結算費用。
對于上述案件，杭州市醫(yī)保部門按照相關法律法規(guī)，對杭州某康大藥房作出了解除醫(yī)保服務協(xié)議、3年內(nèi)不再受理定點申請的處理；責令其退回違規(guī)醫(yī)?；鸩⒅Ц?倍違約金。
另外，杭州市醫(yī)保局將本案移送公安機關進一步查處，最終查實樓某某通過虛構醫(yī)藥服務騙取醫(yī)?；鸶哌_120余萬元。樓某某因犯詐騙罪被判處有期徒刑十年六個月，并處罰金人民幣10萬元。
值得一提的是，故意騙保按詐騙罪進行處罰，最高判無期徒刑。
根據(jù)《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》，明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，金額五萬元以上的，應當依照刑法第三百一十二條的規(guī)定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，符合刑法第二百六十六條規(guī)定的，以詐騙罪定罪處罰。
《中華人民共和國刑法》規(guī)定，【詐騙罪】詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。
二、一連鎖藥店騙保，被拒付超79萬
近期，國家和多地醫(yī)保部門愈發(fā)關注“藥店騙保”問題，并公布了大量相關案例。
例如，國家醫(yī)保局日前曝光了20起騙保典型案例，全部涉及藥店企業(yè)，囊括了多種騙保違法情形：為非醫(yī)保定點零售藥店進行醫(yī)保費用結算、將醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進行結算、開具虛假購藥單據(jù)為參保人員刷卡返現(xiàn)、藥品進銷存數(shù)據(jù)不符等。
其中，吉林省某連鎖藥店因醫(yī)保目錄內(nèi)藥品維護不及時，以及將醫(yī)保目錄外藥品串換成目錄內(nèi)藥品等問題，造成醫(yī)保基金損失147044.32元。
當?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)相關法規(guī)對該藥店作出以下處理：1.追繳該藥房造成的醫(yī)保基金損失，拒付該藥房全部保證金及預留金882343.09元，拒付全部未結算醫(yī)?；?94973.05元；2.解除該藥房醫(yī)保服務協(xié)議，且三年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。
另外，隨著“門診統(tǒng)籌藥店”政策在多省加速落地，大批普通定點藥店與醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶也在快速打通，涉及的醫(yī)保支付范圍也將越來越廣。在此背景下，不少監(jiān)管部門開始提升門診統(tǒng)籌藥店的監(jiān)管力度。
近日，湖北黃岡市羅田縣醫(yī)保局開展了職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點零售藥店專項檢查工作，重點核查以下行為：
1.是否規(guī)范使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金。
2.是否為參保人員轉賣藥品、接受返還或其他非法獲利提供便利。
3.是否把不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入門診統(tǒng)籌基金結算。
4.是否存在虛假購藥、冒名頂替、串換藥品、刷卡套現(xiàn)、進銷存臺賬管理混亂等違規(guī)行為。
4月6日，常德市啟動了全市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金使用監(jiān)管專項檢查，已開通職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)藥機構。
據(jù)悉，此次專項檢查內(nèi)容包括：醫(yī)藥機構串換、虛構醫(yī)療項目，偽造變造醫(yī)學文書，過度診療，分解處方，重復開藥等違規(guī)行為；職工門診結算人次突增、單次大額支出、單人多次結算等疑點數(shù)據(jù)；醫(yī)藥機構與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接情況；門診就醫(yī)購藥指征落實情況以及是否嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥管理規(guī)定等。
三、下月開展飛行檢查，醫(yī)保藥店注意14條“紅線”
今年3月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，并自5月1日起施行，涉及檢查對象包括定點藥店。
根據(jù)該文件，醫(yī)保飛行檢查為不預先告知被檢查對象的現(xiàn)場監(jiān)督檢查，被檢查對象應當配合飛行檢查工作，明確現(xiàn)場負責人，及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問，并對疑點數(shù)據(jù)和有關問題作出解釋說明、提供證明材料。
在檢查處理方面，應當要求被檢查對象及時整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)對反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進行處理：
1.對確有應受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰。
2.對違反醫(yī)保服務協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進行處理。
3.對涉嫌違紀、職務違法、職務犯罪的問題線索，按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關。
4.對涉嫌違反相關法律、法規(guī)、規(guī)章，應當由其他部門處理的，移送相應部門處理。
5.其他需要進行處理的情形，按規(guī)定處理。
賽柏藍-藥店經(jīng)理人曾梳理發(fā)現(xiàn)，按照多地公布的檢查計劃，定點藥店檢查重點主要包含以下14個方面，藥店經(jīng)營者應注意相關風險。
1.是否符合醫(yī)療保障定點零售藥店設置條件、是否開展打擊欺詐騙保宣傳，在門店形成宣傳氛圍。
2.藥品與非藥品、處方藥與非處方藥、外用藥與內(nèi)服藥是否分類、分區(qū)管理，且有醒目專有標識。
3.營業(yè)期間藥師或執(zhí)業(yè)藥師是否在崗，是否存在偽造、變造處方配售藥品的行為。
4.是否違規(guī)銷售處方藥，必須憑處方銷售的處方藥是否索取、留存了處方或病歷。
5.是否通過串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；稹?/span>
6.是否超范圍經(jīng)營。
7.是否經(jīng)營假劣藥品、是否存在網(wǎng)絡非法銷售藥品。
8.是否從非法渠道購進藥品、非法回收藥品及包裝。
9.藥品采購、收貨、驗收、銷售等記錄是否錄入計算機系統(tǒng)，計算機系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否真實、完整、可追溯。
10.冷藏冷凍藥品冷鏈運輸、儲存等是否符合要求。
11.是否違規(guī)銷售處方藥、違法經(jīng)營含興奮劑藥品。
12.是否按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。
13.電子醫(yī)保憑證是否正常使用。
14.是否為其他非同一所連鎖藥店調(diào)配藥品或為非定點藥店或其他機構刷卡結算等。