從河南門(mén)診統(tǒng)籌落地政策，看零售藥店的品類(lèi)結(jié)構(gòu)、處方、毛利，別忘了OTC......
2024-12-27 已瀏覽【395】次
摘要 來(lái)源：醫(yī)藥云端工作室
6月21日，河南省醫(yī)保局下發(fā)《河南省醫(yī)療保障服務(wù)中心關(guān)于做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌管理經(jīng)辦工作的通知 (試行)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），在國(guó)家、省醫(yī)保局關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，明確了定點(diǎn)藥店納入統(tǒng)籌管理的條件與流程，明確相關(guān)藥品價(jià)格及支付政策，以及購(gòu)藥與結(jié)算方式。其中，定點(diǎn)藥店藥品價(jià)格與支付政策值得大家關(guān)注，這不僅關(guān)系到患者在藥店購(gòu)藥的意愿，也涉及藥店的盈利模式，還會(huì)影響到藥品從院內(nèi)到院外的流向問(wèn)題。《通知》按藥品的屬性分為幾種情況來(lái)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)：1）國(guó)談/競(jìng)價(jià)品種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)藥品：按國(guó)家或省級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)（注：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)藥品，一般是30個(gè)左右）；2）國(guó)家及省級(jí)層面集采中選品種：中選價(jià)格就是支付標(biāo)準(zhǔn)；
3）除了上述兩種情況外的其他醫(yī)保藥品：按省藥采平臺(tái)采購(gòu)限價(jià)或交易價(jià)。如果不同品規(guī)，按差比價(jià)換算;未掛網(wǎng)的，按全國(guó)最低價(jià)限價(jià)或參照公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格，與藥店進(jìn)行協(xié)商作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。通讀《通知》全文相關(guān)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)其所指的藥品價(jià)格是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，與真正的銷(xiāo)售價(jià)格其實(shí)是兩回事。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就是平日大家口頭上說(shuō)的“醫(yī)保支付價(jià)格”，這是醫(yī)保基金支付的部分，比如說(shuō)一盒醫(yī)保藥品售價(jià)100元，支付標(biāo)準(zhǔn)是70元，支付比例是70%，那么醫(yī)保支付70元的70%，49元，患者自付51元（100-49）。理論上，支付標(biāo)準(zhǔn)有可能高于實(shí)際價(jià)格，也可能低于實(shí)際價(jià)格，但通常大概率支付標(biāo)準(zhǔn)是低于藥品價(jià)格的。明白了價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系，那么來(lái)看河南是怎么規(guī)定藥店的藥品銷(xiāo)售價(jià)格的。
根據(jù)該文件精神，“倡導(dǎo)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銷(xiāo)售藥品。”如何理解？如果藥店按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銷(xiāo)售藥品，國(guó)談/競(jìng)價(jià)及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)的藥品、以及集采中選品種，如果在省平臺(tái)采購(gòu)，那么意味著藥店和醫(yī)院都采用同一個(gè)模式，就是零差價(jià)，藥品平進(jìn)平出，零毛利率，除去藥店的店租、人工和各項(xiàng)費(fèi)用的攤銷(xiāo)，零差價(jià)注定是虧本的。不過(guò)，《通知》是倡導(dǎo)而非要求藥店按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銷(xiāo)售藥品，藥店也并非被強(qiáng)制從省平臺(tái)采購(gòu)藥品（這點(diǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同），如果可以和廠(chǎng)家直接對(duì)接，還是存在價(jià)格低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的情況，藥店還有一定的利潤(rùn)。如果藥店不按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銷(xiāo)售藥品，這又分兩種情況：一是藥價(jià)高于支付標(biāo)準(zhǔn)，那么按照上面舉的那個(gè)例子，患者自付一部分，醫(yī)保支付一部分，藥店還是有一定的毛利。當(dāng)然，這個(gè)毛利率，通常是允許不超過(guò)藥品進(jìn)價(jià)的15%。
例如下面的截圖，是河南省醫(yī)保局2021年12月14日下發(fā)的《關(guān)于征求中選企業(yè)參與我省零售連鎖藥店銷(xiāo)售中選品種意愿的公告》，對(duì)集采中選品種在藥店銷(xiāo)售加成的一個(gè)要求，明確“中選企業(yè)按照中選價(jià)格供應(yīng)參與集采的零售連鎖藥店，藥店主動(dòng)承諾銷(xiāo)售中選品種加價(jià)率不高于15%?！?nbsp;第二種情況，是藥品價(jià)格低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，按《通知》要求，這種情況支付標(biāo)準(zhǔn)要按實(shí)際藥價(jià)來(lái)執(zhí)行，最終還是將支付標(biāo)準(zhǔn)就低不就高的原則調(diào)整。但現(xiàn)實(shí)中，藥店除了搞活動(dòng)，或者出現(xiàn)極端情況（比如低價(jià)竄貨），幾乎很少出現(xiàn)售價(jià)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象。以上兩種情況，單純從藥價(jià)而言，對(duì)于藥店的盈利都是不太友好的。如果按《通知》倡導(dǎo)的零差價(jià)那么，藥店如何理解門(mén)診統(tǒng)籌政策并進(jìn)行應(yīng)對(duì)呢？
1、【全局看待各類(lèi)醫(yī)保支付管理】門(mén)診統(tǒng)籌政策并非單一的政策，而是與之前各地的住院統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)、門(mén)診慢特病、雙通道、大病醫(yī)保結(jié)合在一起的醫(yī)保政策；2、【各類(lèi)醫(yī)保管理的銜接】上述醫(yī)保政策相互銜接，但不可疊加，管理方式也不盡相同。住院統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)規(guī)模最大，僅針對(duì)達(dá)到起付線(xiàn)的住院病人進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)；雙通道院內(nèi)院外均納入醫(yī)保支付管理；大病醫(yī)保是在上述基礎(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的二次報(bào)銷(xiāo)，進(jìn)一步減輕患者的負(fù)擔(dān)；3、【門(mén)慢特、雙通道、門(mén)統(tǒng)的異同】門(mén)診慢特病是從病種管理的角度，對(duì)常見(jiàn)病、慢性病以及特殊病種在門(mén)診給予醫(yī)保支付；雙通道是從藥物（主要是國(guó)談藥物）角度管理，旨在提高國(guó)談藥物的可及性，醫(yī)院和院外定點(diǎn)藥店兩個(gè)通道納入管理；雙通道還針對(duì)一些貴藥衍生出單獨(dú)支付（或單行支付）方式；而門(mén)診統(tǒng)籌，則是從費(fèi)用管理的角度入手，一般按人頭付費(fèi)，在一個(gè)自然年度內(nèi)固定的支付限額，理論上醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都可以納入其管理范圍，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診及獲得統(tǒng)籌資格的定點(diǎn)藥店；4、【建立準(zhǔn)確的認(rèn)知】列舉上述幾類(lèi)醫(yī)保的目的，在于提醒零售藥店：明白你的顧客/患者究竟是通過(guò)什么方式來(lái)購(gòu)藥？背后的醫(yī)保支付方式是什么？搞清楚了這些知識(shí)，才能對(duì)藥店的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、會(huì)員管理/慢病管理/特病管理進(jìn)行有針對(duì)性的規(guī)劃和運(yùn)營(yíng)管理；5、【申請(qǐng)門(mén)統(tǒng)資質(zhì)的難度】回到河南的《通知》，定點(diǎn)藥店申請(qǐng)門(mén)診統(tǒng)籌資質(zhì)，其中一個(gè)條件是需要足額配備醫(yī)保藥品目錄的品種，這是一個(gè)不小的門(mén)檻。2022版目錄共有2967種藥品，其中西藥1586種，中成藥1381種，其中還包含了近400個(gè)國(guó)談藥物。就憑這一條，難度就已經(jīng)超過(guò)了雙通道藥店的遴選標(biāo)準(zhǔn)。
6、【零差價(jià)虧損】此外，國(guó)談/競(jìng)價(jià)/支付試點(diǎn)產(chǎn)品，還需要按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)銷(xiāo)售，正如前文所述，平進(jìn)平出零差率銷(xiāo)售，難免虧損。
7、【評(píng)估后在決定是否申請(qǐng)門(mén)統(tǒng)資格】因此，藥店需要從盈利方式來(lái)倒推產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，再審慎評(píng)估究竟要不要申請(qǐng)門(mén)統(tǒng)資格？8、【雙通道特藥、門(mén)慢、門(mén)統(tǒng)品種的毛利】雙通道特藥部分各類(lèi)藥店（包含雙通道/DTP藥店）特藥幾乎都處于虧損狀態(tài)；門(mén)診慢病藥物，幾乎都是集采品種，如果從省平臺(tái)采購(gòu)，廠(chǎng)家不一定會(huì)供貨，網(wǎng)外線(xiàn)下采購(gòu)，可能價(jià)格還更高，也不是盈利的品類(lèi)；門(mén)診統(tǒng)籌理論上包含所有的醫(yī)保藥品，毛利有高有低，采購(gòu)渠道反而多樣化（省平臺(tái)、商業(yè)批發(fā)公司、B2B，或廠(chǎng)家直供）9、【組合搭配】國(guó)談雙通道藥物/特藥，慢性病用藥/集采品種，品種本身很難盈利或盈利不大，需要進(jìn)行精心的選品和品類(lèi)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)。明星大廠(chǎng)牌引流+仿制藥/非中選品種的終端攔截+藥品及家庭醫(yī)療器械/POCT試劑組合搭配，并適當(dāng)引入商業(yè)健康險(xiǎn)及慢病管理，從藥品及各類(lèi)服務(wù)的綜合健康服務(wù)入手或許是一個(gè)方向；
10、【封閉的監(jiān)管系統(tǒng)下更加合規(guī)】但上述三類(lèi)品種，幾乎都是處方藥，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方才能銷(xiāo)售，那么，處方從何而來(lái)？納入雙通道/門(mén)慢特/門(mén)統(tǒng)管理后，資質(zhì)、人員、藥物、信息系統(tǒng)、處方、審核、進(jìn)銷(xiāo)存、支付結(jié)算系統(tǒng)，都納入衛(wèi)健、醫(yī)保、藥監(jiān)的疊加監(jiān)管中，形成一個(gè)封閉的政策監(jiān)管閉環(huán)。在這樣情況下，藥店不大可能隨便補(bǔ)一張?zhí)幏交蚝?jiǎn)單登記一下就賣(mài)藥給顧客，因此，要獲得門(mén)特的流量紅利殊為不易，處方來(lái)源是難點(diǎn)之一；11、【患者也是關(guān)鍵處方來(lái)源】要獲得處方，很多人盯著醫(yī)院。固然，醫(yī)院是處方生產(chǎn)地來(lái)源，但本文想提醒你，患者也是重要、甚至是決定性的一環(huán)?；颊吡私忾T(mén)統(tǒng)政策之后，培養(yǎng)先去醫(yī)院開(kāi)出處方再到藥店拿藥需要一個(gè)過(guò)程。這類(lèi)患者既要通過(guò)政策引導(dǎo)，同時(shí)也需要做好患者教育、慢病管理，形成合力之后，才能改變就醫(yī)、拿藥的流向；12、【別忘記醫(yī)保目錄中的OTC品種】此外，再提醒一點(diǎn)，醫(yī)保藥品目錄中，還包括大量的OTC藥品，也就是不需要處方就可以購(gòu)藥。醫(yī)保目錄中的OTC品種數(shù)量超過(guò)600個(gè)，占比超過(guò)20%，這類(lèi)藥品不需要處方，但卻在醫(yī)保目錄內(nèi)，你可腦補(bǔ)一下。比如，河北省（注意不是河南）對(duì)無(wú)處方的OTC品種原則上參照處方藥進(jìn)行管理，可以說(shuō)一視同仁。
綜上，門(mén)診統(tǒng)籌政策固然是一個(gè)利好政策，惠及患者，利好行業(yè)，但要真正把握政策轉(zhuǎn)化為真正的紅利還有很長(zhǎng)的路要走。行業(yè)千萬(wàn)不能盲目跟風(fēng)，要結(jié)合各地具體政策，做好自身定位。
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