2018年，國家醫(yī)保局自成立后，逐步建立了談判準(zhǔn)入、直接準(zhǔn)入與競價(jià)準(zhǔn)入的分通道準(zhǔn)入機(jī)制。對(duì)于創(chuàng)新獨(dú)家藥品，創(chuàng)設(shè)了“申報(bào)-遴選-測算-談判-執(zhí)行”規(guī)范化準(zhǔn)入流程，并不斷優(yōu)化相關(guān)機(jī)制，可操作性與可預(yù)測性得到進(jìn)一步增強(qiáng)。國家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制日益成熟，“患者用藥享實(shí)惠、企業(yè)創(chuàng)新獲發(fā)展、醫(yī)保管理得成長、基金支出保安全”的多贏局面初步形成，政策成效顯著。本文基于我國醫(yī)保目錄調(diào)整的發(fā)展歷程，從數(shù)據(jù)分析的角度梳理醫(yī)保目錄的調(diào)整成效，探討其未來發(fā)展趨勢，為進(jìn)一步優(yōu)化我國醫(yī)保目錄管理提出建議。經(jīng)過五年的調(diào)整優(yōu)化，國家醫(yī)保目錄共談判準(zhǔn)入341個(gè)創(chuàng)新好藥，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)到2967種，充分體現(xiàn)了以患者臨床需求為導(dǎo)向，鼓勵(lì)創(chuàng)新、保障基金可持續(xù)的醫(yī)保管理理念。1.參保人：豐富臨床選擇，降低疾病負(fù)擔(dān)治療領(lǐng)域全覆蓋，匹配臨床需求。以抗腫瘤藥物為例。2018-2022年我國共準(zhǔn)入71種抗腫瘤藥物，涉及24個(gè)瘤種，有效緩解部分患者無藥可用的困境。特別是對(duì)于發(fā)病率較高的癌種如肺癌、乳腺癌等，國家醫(yī)保局重點(diǎn)關(guān)注，準(zhǔn)入了較多數(shù)量的藥品，如在肺癌治療領(lǐng)域，近五年通過談判共準(zhǔn)入15個(gè)肺癌相關(guān)治療產(chǎn)品，涵蓋EGFR、ALK、MET等多個(gè)治療靶點(diǎn)，大大豐富了臨床用藥選擇。代際更新快，優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu)。以糖尿病治療藥物為例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前目錄內(nèi)共有76種糖尿病治療藥物，根據(jù)用藥途徑可分為注射制劑和口服制劑兩大類。其中，對(duì)于注射制劑，2018年醫(yī)保目錄內(nèi)僅有前三代胰島素及利拉魯肽（GLP-1日制劑），而2022年目錄涵蓋了第四代超長效胰島素、復(fù)方胰島素等，同時(shí)GLP-1激動(dòng)劑逐漸由日制劑轉(zhuǎn)為以周制劑為主。通過目錄內(nèi)藥品代際更新，實(shí)現(xiàn)了注射頻率更低、血藥濃度與藥效更平穩(wěn)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小，顯著提升了糖尿病患者用藥有效性、安全性與依從性。圖1 醫(yī)保目錄內(nèi)糖尿病藥物（注射劑）代際更新降低疾病負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。五年來，國家醫(yī)保局堅(jiān)持惠民為本的理念，著力推動(dòng)高值抗腫瘤藥、罕見病用藥、慢性病用藥等藥物以合理價(jià)格納入醫(yī)保，顯著減輕了群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。截至目前，累計(jì)為患者減負(fù)超5000億元。以某抗癌藥2022年上海在職職工二級(jí)醫(yī)院門診報(bào)銷為例，按照報(bào)銷比例70%、起付線1500元，米內(nèi)網(wǎng)藥品中標(biāo)價(jià)格計(jì)算，該藥于2018年首次準(zhǔn)入降價(jià)45%，2020年續(xù)約再次降價(jià)36.98%，兩輪總降幅高達(dá)65.35%，參保人的個(gè)人自付由21.5萬元降至2.2萬元，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)大幅度降低。2.醫(yī)保管理：關(guān)注品種管理與預(yù)算管理，有效平衡創(chuàng)新與基金品種管理，有進(jìn)有出。在醫(yī)保目錄品種管理過程中，國家醫(yī)保局始終堅(jiān)持“有進(jìn)有出，騰籠換鳥”的原則，重點(diǎn)將臨床價(jià)值高、價(jià)格合理且能夠滿足臨床需求的藥品納入目錄，調(diào)出臨床價(jià)值不高、濫用明顯、且有更優(yōu)替代的藥品，藥品結(jié)構(gòu)更加合理。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，近三年醫(yī)保目錄調(diào)整過程中，通過談判準(zhǔn)入254種獨(dú)家藥品、競價(jià)準(zhǔn)入17種非獨(dú)家藥品、直接準(zhǔn)入33種非獨(dú)家藥品，同時(shí)調(diào)出43種藥品，在控制醫(yī)?；鸬耐瑫r(shí)，保證了企業(yè)研發(fā)回報(bào)與創(chuàng)新熱情。預(yù)算管理，合理放量。目前，我國醫(yī)保目錄管理已形成“新通用名準(zhǔn)入”、“到期續(xù)約”與“新增適應(yīng)癥”的藥品全周期預(yù)算管理體系。在新通用名準(zhǔn)入階段，企業(yè)提交的藥品基金支出預(yù)算（即BIA）是測算專家評(píng)估依據(jù)之一，BIA較大的品種準(zhǔn)入降幅可能較大。但若BIA過小，在藥品后續(xù)續(xù)約或新增適應(yīng)癥時(shí)，藥品可能因?qū)嶋H基金支出超出企業(yè)BIA過多而大幅度續(xù)約降價(jià)，因此企業(yè)需精確預(yù)估BIA。同時(shí)，現(xiàn)有醫(yī)保預(yù)算管理規(guī)則允許目錄內(nèi)藥品在一定范圍內(nèi)適當(dāng)放量。根據(jù)2022年續(xù)約規(guī)則，談判藥品若原價(jià)續(xù)約，需同時(shí)滿足基金實(shí)際支出增幅≤110%和未來兩年基金支出預(yù)算增幅≤100%，即允許談判藥品在本協(xié)議期內(nèi)的基金支出上限為1.1倍BIA，而下一個(gè)協(xié)議期內(nèi)的基金支出上限則為2.2倍首次談判BIA。3.產(chǎn)業(yè)：準(zhǔn)入周期和價(jià)格可預(yù)測，引領(lǐng)企業(yè)創(chuàng)新設(shè)計(jì)醫(yī)保改革提高目錄調(diào)整機(jī)制透明度，呈現(xiàn)“周期可預(yù)測”、“價(jià)格可預(yù)測”兩大特點(diǎn)，激勵(lì)企業(yè)創(chuàng)新投入，引領(lǐng)創(chuàng)新設(shè)計(jì)。目前，國家醫(yī)保局已建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，醫(yī)保目錄實(shí)現(xiàn)“一年一調(diào)”。創(chuàng)新藥品從獲批上市到納入醫(yī)保的周期不斷縮短，超過80%的新藥可在上市兩年內(nèi)納入醫(yī)保，2022年23個(gè)創(chuàng)新藥實(shí)現(xiàn)上市不滿一年即進(jìn)入醫(yī)保。此外，創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保后可快速放量，《中國醫(yī)保藥品管理改革進(jìn)展與成效》顯示，2019年談判準(zhǔn)入藥品的銷售額在2020版目錄正式實(shí)施，即2020年第一季度后迅速增長，在2020年第四季度擴(kuò)量接近8倍。醫(yī)保放量效應(yīng)和穩(wěn)定的投資回報(bào)期使企業(yè)獲得更明確的市場預(yù)期，一定程度增強(qiáng)了企業(yè)研發(fā)信心，激勵(lì)企業(yè)創(chuàng)新投入。經(jīng)過五輪國家醫(yī)保目錄調(diào)整機(jī)制的不斷優(yōu)化，獨(dú)家創(chuàng)新藥的測算路徑逐漸清晰可預(yù)測。總體來說，測算分為“確定基準(zhǔn)價(jià)”和“調(diào)增調(diào)減”兩階段。在確定基準(zhǔn)價(jià)階段，依據(jù)市場價(jià)格信息、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)、預(yù)算影響分析形成科學(xué)合理的談判底價(jià)。在調(diào)增調(diào)減階段，重點(diǎn)關(guān)注臨床效益、創(chuàng)新性等加算因素，以及預(yù)算影響量級(jí)、市場擴(kuò)量情況等調(diào)減因素。同時(shí)，治療嚴(yán)重疾病、彌補(bǔ)目錄空白、創(chuàng)新機(jī)制靶點(diǎn)的藥品，談判形成的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)往往較理想。企業(yè)基本可準(zhǔn)確預(yù)估待準(zhǔn)入藥品的價(jià)格，實(shí)現(xiàn)價(jià)格和利潤可預(yù)測。引領(lǐng)創(chuàng)新設(shè)計(jì)：醫(yī)保談判與測算機(jī)制引導(dǎo)企業(yè)研發(fā)方向、引領(lǐng)新藥研發(fā)創(chuàng)新設(shè)計(jì)，包括藥物結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、適應(yīng)癥開發(fā)順序與說明書設(shè)計(jì)等研發(fā)多個(gè)環(huán)節(jié)。如在藥物結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)方面，受醫(yī)保價(jià)值評(píng)估體系影響，新藥研發(fā)的重心已逐漸從結(jié)構(gòu)導(dǎo)向轉(zhuǎn)向臨床價(jià)值導(dǎo)向。因此為提高醫(yī)保準(zhǔn)入價(jià)格，可填補(bǔ)臨床治療空白或與現(xiàn)有藥物相比療效具有顯著突破的創(chuàng)新藥物成為企業(yè)研發(fā)重點(diǎn)。1.完善真實(shí)世界數(shù)據(jù)應(yīng)用，提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平隨著我國藥品審評(píng)審批制度和醫(yī)保準(zhǔn)入政策的不斷優(yōu)化，創(chuàng)新藥準(zhǔn)入周期逐年縮短，在納入醫(yī)保前的臨床使用時(shí)間往往有限。因此在醫(yī)保審評(píng)時(shí)，專家多以臨床試驗(yàn)（即RCT）數(shù)據(jù)作為主要評(píng)估依據(jù)。但RCT僅提供在“理想”環(huán)境下干預(yù)的結(jié)果信息，受研究人群代表性不強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)模型代表性差等因素影響，無法充分反映整個(gè)人群的實(shí)際臨床價(jià)值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值。真實(shí)世界數(shù)據(jù)作為藥品上市后研究結(jié)果，可作為RCT的有力補(bǔ)充，減少醫(yī)保審評(píng)過程中臨床試驗(yàn)的局限性。真實(shí)世界數(shù)據(jù)應(yīng)用作為重要的政策工具，應(yīng)當(dāng)貫穿“準(zhǔn)入-落地-續(xù)約-乙類管理”醫(yī)保管理全程，在輔助醫(yī)保決策層面發(fā)揮重要作用。圖2 真實(shí)世界數(shù)據(jù)醫(yī)保管理應(yīng)用在醫(yī)保準(zhǔn)入時(shí)，審評(píng)專家可基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)充分考慮創(chuàng)新藥品的臨床價(jià)值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值，提升藥品價(jià)值評(píng)估的可信度；在藥品落地時(shí)，國家醫(yī)保局可利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)評(píng)估藥品真實(shí)療效與基金支出影響，推進(jìn)協(xié)議管理水平，豐富醫(yī)?；鹬С隹刂剖侄危?/span>在續(xù)約新增適應(yīng)癥時(shí)，真實(shí)世界數(shù)據(jù)有助于精算新適應(yīng)癥人群，明確續(xù)約新增藥品的調(diào)整方式；在創(chuàng)新藥品轉(zhuǎn)入乙類管理后，可利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)一步評(píng)估仿制藥的替代使用效果，提高決策的科學(xué)性。近些年，我國也正積極探索真實(shí)世界數(shù)據(jù)應(yīng)用在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用。如在近幾年醫(yī)保目錄調(diào)整過程中，國家醫(yī)保局采用真實(shí)世界醫(yī)保支付數(shù)據(jù)作為續(xù)約藥品的決策參考因素之一，依據(jù)藥品協(xié)議期內(nèi)基金實(shí)際支出確定支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)降幅度。但在醫(yī)保藥品療效評(píng)價(jià)應(yīng)用方面，我國尚缺乏系統(tǒng)明確的政策依據(jù)與行業(yè)共識(shí)。為進(jìn)一步推動(dòng)真實(shí)世界數(shù)據(jù)使用，可從“規(guī)范化數(shù)據(jù)收集模式”和“標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)分析流程”兩方面繼續(xù)優(yōu)化：根據(jù)研究設(shè)計(jì)的不同，真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集可分為回顧性研究（被動(dòng)收集）和前瞻性研究（主動(dòng)收集）。但前者可能數(shù)據(jù)缺乏完整性且質(zhì)量較差，后者存在患者隨訪失訪率高、關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失、隨訪成本高等問題。為此，可依托家庭醫(yī)生簽約制度，強(qiáng)化患者隨訪管理，同時(shí)建立規(guī)范化數(shù)據(jù)收集模式，選取創(chuàng)新藥品使用數(shù)據(jù)樣本多、質(zhì)量好的頭部醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立真實(shí)世界數(shù)據(jù)庫，完善真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集。標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)分析流程。真實(shí)世界數(shù)據(jù)是產(chǎn)生真實(shí)世界證據(jù)的基礎(chǔ)，但由于真實(shí)世界數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)異質(zhì)性強(qiáng)，多屬于回顧性分析或事后分析，研究證據(jù)等級(jí)受到挑戰(zhàn)，如何轉(zhuǎn)化成高質(zhì)量證據(jù)是我國目前的研究難點(diǎn)之一。結(jié)合域外經(jīng)驗(yàn)，建議從“明確研究設(shè)計(jì)-降低偏倚風(fēng)險(xiǎn)-評(píng)估研究結(jié)果穩(wěn)定性-保證全流程質(zhì)量-形成研究報(bào)告得到證據(jù)”六個(gè)階段入手，推行規(guī)范化的真實(shí)世界數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化分析流程。2.強(qiáng)化多層次保障體系銜接，滿足人民不斷增長的高質(zhì)量治療需求隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，人民總體生活水平不斷提高、高質(zhì)量治療需求逐漸凸顯。目前醫(yī)保目錄內(nèi)已納入諸多創(chuàng)新好藥，但部分臨床療效好、治療嚴(yán)重疾病的高值創(chuàng)新藥品因“價(jià)格較高、人群不確定”等特點(diǎn)，納入醫(yī)保后可能造成較大醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn)，往往難以準(zhǔn)入醫(yī)保，藥品可及性降低。為解決人民日益增長的治療需求和醫(yī)?；鸹I資水平有限兩者之間的矛盾，2021年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》將健全多層次醫(yī)療保障制度體系作為重點(diǎn)任務(wù)，鼓勵(lì)引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保協(xié)同保障，擴(kuò)大保障范圍，緩解醫(yī)保基金壓力。為此，可考慮加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的數(shù)據(jù)銜接。具體來說，為提高我國患者用藥保障水平，分擔(dān)醫(yī)?；饓毫?，體現(xiàn)鼓勵(lì)創(chuàng)新導(dǎo)向，建議引入商保獨(dú)立支付，先行保障治療費(fèi)用高昂的創(chuàng)新藥物。同時(shí)，完善商保和醫(yī)保的數(shù)據(jù)銜接，借助真實(shí)世界數(shù)據(jù)輔助藥品準(zhǔn)入醫(yī)保。從域外經(jīng)驗(yàn)來看，對(duì)于臨床價(jià)值高但價(jià)格昂貴，難以準(zhǔn)入醫(yī)保的創(chuàng)新好藥，域外國家通常在為其建立臨時(shí)報(bào)銷路徑后，進(jìn)一步收集藥品真實(shí)世界數(shù)據(jù)，為后續(xù)醫(yī)保常規(guī)報(bào)銷提供證據(jù)。如英國衛(wèi)生部門于2011年設(shè)立癌癥藥物基金（Cancer Drugs Fund，CDF），將具有潛在療效和成本效果的抗癌創(chuàng)新藥物納入臨時(shí)報(bào)銷范圍，并通過與企業(yè)簽訂數(shù)據(jù)收集協(xié)議，進(jìn)一步收集該藥物的真實(shí)世界療效證據(jù)，為后續(xù)重新評(píng)估提供臨床和成本效益信息，以判斷其是否符合英國全民醫(yī)療服務(wù)體系的準(zhǔn)入條件。
