近期，第九批集采要開始投標了，集采再次成為熱門的話題。有的朋友經(jīng)常問，集采品種怎么選項？事實上，全國集采已經(jīng)實施了八輪，規(guī)律已經(jīng)非常清晰，選品無非是市場大、生產(chǎn)成本有優(yōu)勢、時間節(jié)點踩正確……但如筆者此前寫的文章所述，集采市場必然是逐漸壓縮的，而院外市場則會不斷擴大，是否有必要繼續(xù)押注醫(yī)院市場，跟大家一起卷，是更值得思考的問題。集采伊始，圈友們呼天搶地，但本人曾多次寫文章，勸大家擁抱集采?，F(xiàn)在回過頭去看，在第一批和第二批集采中，率先通過一致性評價的企業(yè)占了大便宜。一方面，剛開始集采時，大品種較多，而中標企業(yè)較少，各自分到的市場比較大。但隨著一致性評價的逐漸推進，通過集采的企業(yè)數(shù)量逐漸增多，單個產(chǎn)品分到的中標額也就越來越少了。在第一輪集采中，25個品種一共產(chǎn)生了96個標，平均每個品種3.84個，而在第八批集采中，39個品種一共產(chǎn)生了252個標，平均每個品種是6.46個。第一批集采的25個品種，集采前市場規(guī)模（2017年）為874億元（米內公立醫(yī)院放大版，下同），平均降價幅度為59%，降價后，平均每個標可參與瓜分（不等于分到）3.73億元的市場。而在第八輪集采中，集采前市場規(guī)模（2022年）為709億元，平均降價幅度為56%，降價后，平均每個標僅可參與瓜分1.24億元的市場。另外從集采公布的平均理論中標額（中選省份報量*中標系數(shù)*中選價格，不考慮未公示規(guī)格的折算量）來看，第一批為0.48億元，而第八批為0.17億元，也呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢。其實，這種現(xiàn)象很好解釋，集采是從大品種開始的，而且早期通過一致性評價的廠家少，分到的市場自然就大，隨著集采和一致性評價的不斷推進，大品種逐漸減少了，而通過一致性評價的廠家數(shù)卻不斷增多，僧多粥少的局面自然在所難免。不僅如此，MAH制度實施以后，還出現(xiàn)了大量的B證企業(yè)，甚至上游無研發(fā)，下游無生產(chǎn)的基金、投資機構都加入了混戰(zhàn)，不卷才怪！雖然最近兩輪集采中，幾乎沒有單價低于0.15元的低價藥，但單次中標額太小，投資回報時間太長。在第八批集采中，平均單次中標額僅為1700萬元，如果考慮部分產(chǎn)品在公示中標規(guī)格外還有其它非主流規(guī)格（可以折算銷量），而且醫(yī)院在報量時有所保留，故假設實際供貨量為報量的2倍，那么單次中標額也不過3400萬元。如果中標產(chǎn)品有30%的毛利，那么除去運營管理費用、稅收后，凈利潤水平約為10%（高于歐美仿制藥企業(yè)平均水平）。也就是說，中標一個產(chǎn)品一年的凈利潤為340萬，五年后的累計凈利潤為1700萬。如果屆時批文還能值500萬，那么企業(yè)獲得凈收益是2200萬。但按照行業(yè)平均水平，投資一個仿制藥批文平均要1000萬，開發(fā)時間為3年，外加上市銷售5年，總共耗時8年，由此算得企業(yè)的投資回報率約為10%，成本回收期約為8年。如果產(chǎn)品不能連續(xù)兩次中標，或毛利不足30%，那么投資大概率是虧損的。當前通過一致性評價的批文還不算多，批文也比較值錢，但即便投入1000萬獲得一個批文，1200萬賣了也是賠錢，因為承擔了研發(fā)風險和時間成本。而且在批文交易過程中，還需要付諸大量的精力去配合轉產(chǎn)。不僅如此，隨著一致性評價批文數(shù)量的增多、仿制藥競爭加劇，批文也會逐漸貶值。跨國巨頭打包甩賣美國的ANDA批文，平均下來才幾十萬美元一個而已，而且我國的CRO服務費、BE費用都在不斷下降，仿制藥批文的開發(fā)成本也在逐步回落。隨著集采的不斷推進，大品種越來越少，競爭卻越來越激烈，仿制藥的投資回報率越來越低，成本回收時間越來越長，仿制藥企業(yè)是否要繼續(xù)拼命卷集采，是值得深思的問題。如果稍微了解國際仿制藥市場，你的心中自然就會浮現(xiàn)出否定的答案。雖然集采的降價潮來勢洶洶，但是相比美國，我國的仿制藥競爭依然處于不充分的狀態(tài)，仿制藥價格依然處于全球較高的水平，IQVIA數(shù)據(jù)顯示，我國仿制藥平均價格為0.249美元（2022年，仿制藥總銷售額/仿制藥總銷量，僅包含AL數(shù)據(jù)庫界定為仿制藥的產(chǎn)品），在全球排名第六。數(shù)據(jù)來源：IQVIA analytical link，以上數(shù)據(jù)僅包含被數(shù)據(jù)庫界定為仿制藥的產(chǎn)品，是總銷售額÷總銷量的結果，不區(qū)分劑型、規(guī)格和廠家。或許這些話，同仁們并不愛聽，但事實并不樂觀，因為種種跡象都表明，國家控費的意愿非常強烈。首先，我國老齡化形勢越來越嚴峻，這不僅意味著更多的治療需求，也意味著更重的社會負擔，醫(yī)保花錢的地方越來越多，收錢卻越來越難，必然會導致嚴格的控費。其次，國家提出“健康中國2030戰(zhàn)略”，全面提升國民醫(yī)療健康水平，這需要投入大量的資源，同時也將會釋放大量的新治療需求，尤其是廣大農村、偏遠地區(qū)醫(yī)療升級。然而醫(yī)保結存率在不斷下降，有專家預測，醫(yī)保自己有可能在10年內出現(xiàn)虧空。再次，全球經(jīng)濟周期性轉冷，我國的經(jīng)濟增長速度也出現(xiàn)了明顯的減速，國家預算壓力較大；最后，即便經(jīng)過了多輪集采，我國的仿制藥價格仍處于世界較高的水平，在集采之后，出現(xiàn)新的措施控制藥價也不無可能。在高強度控費之下，國家不僅要求仿制有更高的質量，而且要求有更低的價格（沒有最低）。在集采之后，國家在大力推進DRG，其核心是讓醫(yī)生為病人的治療預算負責，限制開高價藥處方，雖然大部分仿制藥在集采之后價格已經(jīng)不算高價藥，但依然可以逐步壓縮。除了實施DRG，某些發(fā)達國家為了實現(xiàn)控費要求，強制要求仿制藥年度降價，如日本、法國。日本通過每年一次的價格目錄修訂，迫使企業(yè)下調批發(fā)價，而法國則通過社會保障融資法案 (LFSS)要求仿制藥實行年度降價。在日本，首仿藥上市時的定價就要求不超過原研的40%-50%，而法國為40%，再通過幾年的強制降價，藥價就會降得很低。在這種不斷降價的大背景之下，企業(yè)只有不斷優(yōu)化工藝，提升運營效率才能獲得利潤。這對有研發(fā)和生產(chǎn)的制藥企業(yè)而言，會相對有利，而對于無研發(fā)和生產(chǎn)的B證公司而言，可能會較為被動。其中的邏輯，很多人已經(jīng)看清楚——仿制藥到最后就是掙原料和制劑加工費而已，研發(fā)不在自己手上，如何去改進工藝降低成本？而生產(chǎn)不在自己手上，僅有一點加工環(huán)節(jié)的微薄利潤也被別人賺走了，不賠錢就是好事了。就當下而言，仿制藥還沒有卷到極限，而且很多B證公司因為比較靈活，響應比藥企更快，所以占到一些先機。但這種優(yōu)勢想要保持，從長遠來講，還是必須自主擁有研發(fā)、生產(chǎn)、并且控制原料。事實上，西方創(chuàng)新藥CDMO或CMO較為常見，但仿制藥并不多（占比不高），根本原因還是那句話，仿制藥最終僅是賺生產(chǎn)環(huán)節(jié)的利潤，但生產(chǎn)的利潤都被別人賺走了，你還有啥？三、Top 500品種集采結束后，還會進一步擴大品種規(guī)模嗎？時至今日，很多企業(yè)已經(jīng)把抓集采仿制藥作為一種產(chǎn)品戰(zhàn)略，尤其是實施成本領先型戰(zhàn)略的企業(yè)，當然也包括那些B證公司。但500個品種集采結束后，是否還會有新的品種納入清單，的確是值得深思的問題。因為對這些企業(yè)而言，潛在的戰(zhàn)略風險必須實時關注，而且一旦出現(xiàn)風吹草動，就必須進行快速地戰(zhàn)略調整。或許，在500個產(chǎn)品完事后，國采可能會告一段落（猜測而已）。原因如下：第一，通過前8輪的集采，已經(jīng)影響到約5000億的市場（米內公立醫(yī)院放大版），每年可節(jié)省上千億的資金，幾乎已經(jīng)實現(xiàn)了費用控制和騰籠換鳥的目的，況且前僅完成了320多個品種的招采，剩余的170多個產(chǎn)品可以進一步查缺補漏。第二，銷售額前500個品種，幾乎占據(jù)了80%以上的仿制藥市場，剩余的產(chǎn)品市場較小，對國家、對企業(yè)而言都非常雞肋，對那些小品種一一不僅工作量巨大，而且收益很小。第三，有朋友認為，在國際經(jīng)濟環(huán)境不景氣的形勢下，政府需要給行業(yè)一些“回血”的時間，否則不利于行業(yè)的長遠發(fā)展。第四，集采這種制度決定了仿制藥無法實現(xiàn)充分的競爭。因為企業(yè)一旦中標，2-3年內再無競爭，而且會對行業(yè)造成產(chǎn)能失調和資源浪費。例如，A企業(yè)的X產(chǎn)品中標，其可能為了滿足X產(chǎn)品的供應而放棄其他產(chǎn)品的生產(chǎn)，甚至還需要擴產(chǎn)。而擴產(chǎn)后，如果X產(chǎn)品在第二輪集采中沒有中標，該企業(yè)的新建產(chǎn)能就會造成資源浪費，而且原有的產(chǎn)品因多年不生產(chǎn)而無法復產(chǎn)。而B企業(yè)，可能因為X產(chǎn)品沒有中標而批文白開發(fā)了……對于小國而言（如歐洲），集采是降低仿制藥價格的最好方式，因為市場小，競爭對手也少，無法形成充分的競爭。而對于大國而言，市場大，競爭對手也多，自由競爭反而能使藥價降得更加徹底，如美國。如果我國形成一種良性的自由競爭機制，或許藥價水平在集采的基礎上還會進一步下降，同時行業(yè)資源也能夠實現(xiàn)自然的優(yōu)勝劣汰。本文是筆者的一篇隨筆，記錄的是筆者的所想與所思，內容不一定全部都正確，也并非是危言聳聽或嘩眾取寵，在此更是希望讓大家做最壞的打算，盡最大的努力爭，取最好的結果。醫(yī)學上有種療法叫沖擊療法，即通過直接使病人處于他所恐懼的情境之中，以收物極必反之效，從而消除恐懼。如果沒有了恐懼，一切都是坦然，而自有真正坦然，才能沉著冷靜地面對一切困難。事實上，除了卷集采，仿制藥也有很多出路可走。比如深耕院外市場，與OTC結合，玩品牌仿制藥戰(zhàn)略，也可以走差異化戰(zhàn)略，通過技術平臺仿創(chuàng)雙驅，布局高壁壘仿制藥和改良型新藥，形成混搭的?？扑幑芫€。最后，也可以跳出這個擁擠的魚缸，去積極開拓海外市場。對于走高壁壘仿制藥路線的企業(yè)，國內外市場協(xié)同是最佳的方案。因為很多高壁壘仿制藥國內沒有銷量（原研沒進來、此前無企業(yè)能仿制，醫(yī)生也不知道咋用），市場定位較為困難。如果自行做市場推廣，市場剛見起色可能就會出現(xiàn)一堆仿制藥，最后又是集采，結局不過是免費給別人做嫁衣。當然了，技術壁壘特別高（其他無人能仿制）或是渠道制勝的院外產(chǎn)品，情況可能會好很多。如果面臨這種窘境，國內外市場協(xié)同是最好的措施。一般高壁壘仿制藥在美國有巨大的銷量，上市后可以直接替換原研市場，可以快速回籠資金。而對于一般仿制藥而言，只有在盡量多的國家注冊，才能換得更多的經(jīng)濟價值。在一致性評價以后，我國藥品標準已與國際接軌，符合國內水準的技術包也能達到大部分國家的要求，說不準在國內賣不動的產(chǎn)品，在哪個國家就把市場做大了呢……
