從河北醫(yī)保考核方式，看臨床用藥可能出現(xiàn)的新變化
近日，河北省醫(yī)保局發(fā)出公開征求《河北省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)考核辦法（征求意見稿）》《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核辦法（征求意見稿）》意見的通告，征求期截至2023年12月2日前。
定點醫(yī)藥機構(gòu)分為定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店，今天，先從醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)師的考核辦法中，細細品讀其中可能導致用藥變化的內(nèi)容。零售藥店部分另文探討。
定點醫(yī)療機構(gòu)的考核項目，涉及到用藥的有如下內(nèi)容：
定點醫(yī)藥機構(gòu)考核滿分為100分，對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評分里，“藥品采購”項目占15分，“實際報銷比例”占20分。
其中，“藥品采購”項目分解為三部分，各占5分，分別為“藥品、耗材采購占比”、“集中帶量采購政策執(zhí)行情況”、“藥品、耗材價格過高品種占比”。
我們一項項分析。
采購“非中選”產(chǎn)品指的是掛網(wǎng)還是集采項目？
藥品、耗材采購占比：高價采購非中選產(chǎn)品量占同品種采購量比例高于50%以上的扣2分，不采購中選產(chǎn)品、采購非中選產(chǎn)品的，每例扣1分。
這個考核方式指的是普通招采項目還可以理解，通常情況下未中標的品種（未在平臺掛網(wǎng)）按道理是不允許醫(yī)院采購的（除非出現(xiàn)疫情等特殊情況臨時或緊急采購），醫(yī)院采購未中標的品種屬于違規(guī)行為理應被口扣分。
但此處文字是用“未中選”，是否意味著包括帶量采購項目？如果是這樣的話，問題就大了。因為此前的邏輯，集采未中選品種并不意味著就不能在醫(yī)院繼續(xù)使用（之前的老標中標品種梯度降價后依然可以繼續(xù)使用）。
如果采購非中選品種每例就扣1分的話，醫(yī)院那么多臨床科室，理論上幾乎天天都可能會因為使用非中選品種而遭扣分，100分根本不夠扣。該征求意見稿應就此處規(guī)定明確一下“未中選”指的是掛網(wǎng)還是集采？此外，似乎也應該明確一下“高價”的定義。
“報量少于實際采購量70%”這個閾值值得商榷
集中帶量采購政策執(zhí)行情況：藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購協(xié)議約定量完成情況，每有1種未完成的，扣1分。報量少于實際采購量70%的，扣2分。
報量少于實際采購量的70%就扣2分，規(guī)定的本意是為了鼓勵醫(yī)療機構(gòu)報足量，但問題是這個“70%”的閾值設計是否有合理值得商榷。
集采至今將近5年，通常情況下，醫(yī)院為了完成協(xié)議量本來就可能會少報量，出現(xiàn)實際采購量大于報量是大概率事件，甚至可能出現(xiàn)翻倍的情況。70%的考核設定，很可能會導致醫(yī)療機構(gòu)不僅不會積極報量，反而因為考核問題，形成少報量+少采購+少使用，演變成新一輪的惡性循環(huán)。
平臺中位價與掛網(wǎng)1.8倍/3倍價差之間的關系
藥品、耗材價格過高品種占比：占比=指定范圍藥品、耗材采購價格為平臺中價位以上的采購藥品種數(shù)/指定范圍同通用名同規(guī)格藥品、耗材種數(shù)*100%，占比每高5%扣1分。
價格是否“過高”，按上述公式來看，是用價格中位價來作為參考。
河北省掛網(wǎng)的政策是化學藥價差不得超過1.8倍、中成藥及生物藥不得超過3倍（《關于進一步做好藥品掛網(wǎng)工作的通知》），從1.8倍/3倍到“高5%”，這個規(guī)定似乎是再次從臨床用藥層面引導使用價格不高的品種，但價差管控幅度相對跳躍過大，醫(yī)院很可能大面積“中招”。
這將導致價差過大品種在醫(yī)院或?qū)⒚媾R巨大挑戰(zhàn)---在準入環(huán)節(jié)獲得較高的定價的企業(yè)不要高興太早，很可能因為價差過大而在使用環(huán)節(jié)受到醫(yī)保、醫(yī)院的再度限制，因此企業(yè)應該合理定價。
除了上述對醫(yī)療機構(gòu)的考核外，河北還出臺了針對醫(yī)師的《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核辦法（征求意見稿）》
其中規(guī)定：
優(yōu)先選用國家和省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項目，優(yōu)先選用集中采購目錄內(nèi)藥品、耗材。嚴格執(zhí)行國家和省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項目的支付范圍和支付標準。
上述臨床用藥的“兩個優(yōu)先”規(guī)定，基本上將用藥格局鎖定在醫(yī)保藥品、集采中選品種范圍內(nèi)，非醫(yī)保及集采非中選品種不是不能用，而是不在優(yōu)先級上，在醫(yī)院的處境更加艱難。
那么，如果醫(yī)生臨床用藥不遵循“兩個優(yōu)先”怎么辦？
《考核辦法》對以下情形扣5分：
規(guī)避使用集中采購目錄內(nèi)藥品、耗材的；在有可選擇情況下，選擇使用最高采購價藥品、耗材或選擇使用超最低采購價2倍以上藥品、耗材的；
從上述內(nèi)容看，“最高價”品種是大問題，因此，企業(yè)集采報價別總想著最高價中選，你看看，這不是讓醫(yī)生為難嗎？最低價2倍以上，同樣是在中成藥掛網(wǎng)價差3倍以內(nèi)。此外，“規(guī)避”使用集采中選品種，這個“規(guī)避”具體有哪些表現(xiàn)？是不用中選品種就算規(guī)避，還是有可選擇情況下不優(yōu)先使用中選品種算規(guī)避？似乎還得再明確一下。
此外，在“實際報銷比例”考核項目，不論是在門診還是住院部，均對醫(yī)保統(tǒng)籌基金占總費用的比例做出考核，旨在提高基金支付占比，這一指標看上去是有利于患者/參保人的。
與此同時，透過指標的背后，使用藥品、耗材都盡可能使用醫(yī)保范圍內(nèi)的才能完成考核，這再一次說明了醫(yī)保藥品在公立醫(yī)院的地位，間接反映了非醫(yī)保藥品、耗材的處境。
最后，我們做個小結(jié)：
1、在河北掛網(wǎng)管理規(guī)定的基礎上（掛網(wǎng)價差化學藥不超過1.8倍、中成藥及生物藥不得超過3倍），在臨床用藥端，通過更加嚴苛的考核倒逼醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生傾向用價格更低的藥品和耗材；
2、集采非中選產(chǎn)品以及非醫(yī)保產(chǎn)品在臨床層面不具備使用優(yōu)先級，將面臨更大的挑戰(zhàn)；
3、企業(yè)應該從產(chǎn)品定位、掛網(wǎng)準入、臨床用藥、醫(yī)?？己说拳h(huán)節(jié)通盤考慮定價，而不是單純從“最高價”單一維度設定目標；
4、考核辦法目前還處于意見征求期，不太清晰的地方，定點醫(yī)藥機構(gòu)、企業(yè)應當主動詢問、提出反饋意見，積極溝通。