互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)開處方，被醫(yī)保局處理！辟謠“江西藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”
自從門診共濟(jì)改革實(shí)施以來，社會上不斷出現(xiàn)一些來歷不明的“消息”。
近日，有抖音賬號傳言“江西藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”。經(jīng)核實(shí)，該傳言為網(wǎng)絡(luò)虛假謠言。
12月17日，江西省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)出《辟謠聲明》對上述謠言進(jìn)行駁斥。以下內(nèi)容來自該辟謠聲明。
據(jù)初步調(diào)查，近期一些定點(diǎn)零售藥店受利益驅(qū)動，曲解醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，錯誤宣傳“門診統(tǒng)籌不用，年底額度將清零”，甚至通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)線上開具處方套取門診統(tǒng)籌基金，給門診統(tǒng)籌政策實(shí)施和醫(yī)?；鸢踩斐芍卮蟀踩[患。
目前，屬地醫(yī)療保障部門已對相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)有部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開具中藥飲片、未問診直接開方、對同一患者一天多次開具處方等處方管理不規(guī)范、診療流程不規(guī)范的問題，正在按程序依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店也正在按要求進(jìn)行整改。
根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），2023年1月1日起，江西省啟動實(shí)施職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，明確職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，即在一個自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用按政策納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。
今年7月，我省對該政策進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整：一個自然年度內(nèi)，職工普通門診統(tǒng)籌的起付線由600元降低至300元；職工普通門診統(tǒng)籌的支付比例提高5個百分點(diǎn)，即在職人員在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為65%、60%、55%；退休人員分別為70%、65%、60%；定點(diǎn)零售藥店的支付比例按照一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行；在職人員的年度支付限額由1800元提高至2000元，退休人員由2000元提高至3000元。
參保人員可憑我省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購藥并享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇；對需要通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開處方并在定點(diǎn)零售藥店購藥的，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)按處方管理辦法規(guī)定，對患者進(jìn)行合理診療，先診療后開處方；藥店藥師應(yīng)按規(guī)定審核處方，審核無誤后才能售藥，嚴(yán)禁先售藥后補(bǔ)方套取門診統(tǒng)籌基金的行為。目前，該政策仍在執(zhí)行中，未作調(diào)整。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。在此特別聲明，全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，嚴(yán)禁收集、滯留參保人醫(yī)療保障憑證，嚴(yán)禁引導(dǎo)、誘使參保人集中刷卡購藥，嚴(yán)禁將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，嚴(yán)禁誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
凡通過數(shù)據(jù)分析、群眾舉報(bào)、現(xiàn)場檢查等發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)不合理增長，疑似存在違規(guī)集中刷卡的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保部門將先行暫停其醫(yī)保服務(wù)，暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，并立即與公安、衛(wèi)健等部門開展聯(lián)合檢查，一經(jīng)查實(shí)將嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理。
門診統(tǒng)籌報(bào)銷應(yīng)符合門診統(tǒng)籌政策，且個人需自付一定比例。我們也特別提醒廣大參保人不信謠不傳謠，根據(jù)實(shí)際情況理性就醫(yī)購藥，不得利用醫(yī)療保障憑證購買生活用品、保健品，不得將非醫(yī)保、非門特藥品串換為醫(yī)保、門特藥品，不得將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用或使用他人醫(yī)療保障憑證，不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金實(shí)物或者獲得其他非法利益等，以上行為一經(jīng)查實(shí)將追回違法所得，情節(jié)嚴(yán)重的將移交司法機(jī)關(guān)處理。
歡迎廣大群眾對全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人的違規(guī)行為監(jiān)督舉報(bào)。舉報(bào)電話：0791-86386156。
江西省醫(yī)療保障局
2023年12月17日