醫(yī)保局喊話(huà)定點(diǎn)藥店，一批專(zhuān)項(xiàng)檢查開(kāi)始
日前，新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保局“喊話(huà)”定點(diǎn)藥店，發(fā)布《致定點(diǎn)零售藥店的一封信》。
01 醫(yī)保局“喊話(huà)”定點(diǎn)藥店，注意6大事項(xiàng)
信中明確，定點(diǎn)零售藥店是醫(yī)保服務(wù)體系的重要組成部分，為參保人員提供了高效便捷的購(gòu)藥服務(wù)。但在醫(yī)保日常監(jiān)管過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)個(gè)別定點(diǎn)零售藥店存在不規(guī)范、不正當(dāng)經(jīng)營(yíng)的行為，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，甚至還存在欺詐騙保的違法犯罪行為，造成不良影響。
各定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供服務(wù)時(shí)，注意以下事項(xiàng)：
一、守法、誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，遵守定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)，合理使用醫(yī)?；穑坏猛ㄟ^(guò)免收少收個(gè)人現(xiàn)金部分誘導(dǎo)參保人員使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不得通過(guò)買(mǎi)醫(yī)保藥品贈(zèng)送藥品或其他商品等形式進(jìn)行促銷(xiāo)。
二、提高法紀(jì)意識(shí)，不得與“卡販子”“藥販子”或者其他違法人員勾結(jié)，為其醫(yī)保購(gòu)藥轉(zhuǎn)賣(mài)、醫(yī)?；鹛赚F(xiàn)、醫(yī)保換購(gòu)其他商品等違法活動(dòng)提供便利，或者直接組織上述違法活動(dòng)。
三、持社保卡、醫(yī)保電子憑證購(gòu)藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)做好人卡、人證核對(duì)；對(duì)非本人購(gòu)藥的，應(yīng)做好代配藥登記，核實(shí)登記者的身份證明，確認(rèn)其與登記內(nèi)容一致。對(duì)不提供身份證明、登記虛假信息、一人持多卡代配藥且不能提供合理理由等疑似冒名購(gòu)藥的情形，應(yīng)拒絕為其使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算，并將有關(guān)情況反映給醫(yī)保部門(mén)。不得通過(guò)網(wǎng)上傳輸電子憑證截圖的方式為無(wú)法核實(shí)身份的人員結(jié)算醫(yī)?；?。
四、使用醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)處方藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方，按規(guī)定做好銷(xiāo)售臺(tái)賬及存檔工作，不得違反互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程審方等相關(guān)規(guī)定通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為購(gòu)藥人代開(kāi)互聯(lián)網(wǎng)處方。
五、正確行使經(jīng)營(yíng)者自主定價(jià)權(quán)合理定價(jià)，醫(yī)保藥品定價(jià)與自費(fèi)藥品定價(jià)規(guī)則應(yīng)當(dāng)一致，加價(jià)幅度相當(dāng)，不得將醫(yī)保藥品畸高定價(jià)侵占醫(yī)保基金。
六、共同維護(hù)行業(yè)健康生態(tài)，肅清行業(yè)風(fēng)氣。如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)單位或個(gè)人存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，可以撥打舉報(bào)電話(huà)。舉報(bào)經(jīng)查證屬實(shí)的，將按有關(guān)規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)應(yīng)實(shí)事求是，提供可供核查的具體線(xiàn)索，不提倡沒(méi)有具體線(xiàn)索的寬泛舉報(bào)，不得通過(guò)捏造、歪曲事實(shí)誣告陷害他人。
02門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)額超2000億元，多地開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查
2024年1月9日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開(kāi)。會(huì)上指出，2023年職工醫(yī)?；窘⑵胀ㄩT(mén)診統(tǒng)籌，報(bào)銷(xiāo)金額超2000億元。如此大的數(shù)額使用伴隨而來(lái)的是不斷收緊的醫(yī)保監(jiān)管。近期多地醫(yī)保局也針對(duì)定點(diǎn)藥店門(mén)診統(tǒng)籌刷卡的情況，展開(kāi)專(zhuān)項(xiàng)檢查。
浙江
1月12日前后，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保零售藥店服務(wù)行為，聚焦年底突擊籌基金套刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金現(xiàn)象，浙江省紹興市諸暨市醫(yī)保局開(kāi)展“打擊突擊刷卡支出統(tǒng)籌基金”專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)。
聯(lián)合檢查組通過(guò)大數(shù)據(jù)篩選藥店配藥數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)閱購(gòu)藥處方、核查費(fèi)用明細(xì)和回訪(fǎng)購(gòu)藥群眾等方式，重點(diǎn)檢查藥店年底為清空參保人的門(mén)診統(tǒng)籌額度，誘導(dǎo)患者過(guò)度購(gòu)藥、串換藥品等違法違規(guī)行為。
同時(shí)，檢查組根據(jù)年初考核要求，現(xiàn)場(chǎng)向醫(yī)保藥店進(jìn)一步明確統(tǒng)籌總額預(yù)算考核要求，對(duì)藥店超出考核預(yù)算的統(tǒng)籌基金支出，市醫(yī)保局將按照考核要求進(jìn)行追回。
此外，本次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的后續(xù)處理結(jié)果還將同步納入諸暨市醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)考核，對(duì)于違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和醫(yī)保協(xié)議的機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門(mén)將依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，有效形成震懾。
湖南
為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，聚焦各地年底門(mén)診統(tǒng)籌刷卡金額增長(zhǎng)異?，F(xiàn)象，湖南省湘潭市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展職工門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“聚集卡突擊沖頂”行為專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知》，于2023年12月23日起開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌專(zhuān)項(xiàng)整治工作。
聯(lián)合檢查組通過(guò)調(diào)閱電子處方、門(mén)診病歷、核查費(fèi)用明細(xì)和“進(jìn)銷(xiāo)存”、比對(duì)結(jié)算清單等方式，重點(diǎn)檢查年底為清空門(mén)診統(tǒng)籌額度亂開(kāi)處方違規(guī)售藥、誘導(dǎo)消費(fèi)、串換藥品等違規(guī)問(wèn)題。
本次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的后續(xù)處理結(jié)果還將同步納入湘潭市醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)考核，充分發(fā)揮考核“指揮棒”作用，對(duì)于違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和協(xié)議規(guī)定的機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門(mén)將依法依規(guī)進(jìn)行處理，有效形成震懾。
青海
針對(duì)青海省個(gè)別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在曲解醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策，錯(cuò)誤宣傳“持有城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？ú⒗U納了醫(yī)保的人每年都可以在指定的藥店免費(fèi)領(lǐng)藥”“門(mén)診統(tǒng)籌不用，年底額度將清零”等情況，近日，青海省醫(yī)療保障局就違規(guī)突擊刷卡（醫(yī)保電子憑證）行為對(duì)定點(diǎn)零售藥店作出指示：
（1）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理，合理規(guī)范診療，做好購(gòu)藥人員醫(yī)保身份核驗(yàn)，做到人證相符。
（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄及藥品限定支付范圍，建立藥品、醫(yī)用耗材“進(jìn)銷(xiāo)存”臺(tái)賬和處方存檔等工作，及時(shí)開(kāi)展自查自糾。
（3）凡有違法違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，將嚴(yán)肅處理并向社會(huì)公開(kāi)曝光，涉嫌犯罪的堅(jiān)決移送司法機(jī)關(guān)。如：為清空門(mén)診統(tǒng)籌支付額度違規(guī)突擊刷卡（醫(yī)保電子憑證），采用有獎(jiǎng)銷(xiāo)售、附贈(zèng)藥品或禮品等銷(xiāo)售方式誘導(dǎo)就醫(yī)購(gòu)藥；虛假上傳結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；將非醫(yī)保目錄藥品、非門(mén)特藥品或其他商品串換成醫(yī)保目錄藥品、門(mén)特藥品報(bào)銷(xiāo)等。
03零售藥店監(jiān)管新方式，大批藥店受影響
值得注意的是，除了門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)的專(zhuān)項(xiàng)檢查外，近日，多地藥店監(jiān)管升級(jí)方式，對(duì)零售藥店實(shí)施“分類(lèi)分級(jí)”管理，即不同等級(jí)的門(mén)店面臨不同的監(jiān)管內(nèi)容和相關(guān)處罰。
日前，根據(jù)深圳醫(yī)保局消息，深圳將進(jìn)一步推進(jìn)“醫(yī)保信用評(píng)價(jià)分類(lèi)分級(jí)”監(jiān)管工作，此舉也將升級(jí)全市定點(diǎn)藥店的監(jiān)管模式，監(jiān)管內(nèi)容更加全面和細(xì)化。
據(jù)了解，2022年度評(píng)出A+級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)620家、A級(jí)6986家、B級(jí)4家、C級(jí)11家，醫(yī)保從業(yè)人員A+級(jí)3.8萬(wàn)人、A級(jí)618人、B級(jí)5人，失信參保人5人。
在分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管方面，市醫(yī)保局將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保監(jiān)督檢查頻次、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。如：對(duì)A+級(jí)機(jī)構(gòu)減少日常監(jiān)管頻次；對(duì)B、C級(jí)機(jī)構(gòu)約談負(fù)責(zé)人，增加檢查頻次，并聯(lián)合衛(wèi)健、市監(jiān)部門(mén)開(kāi)展信用評(píng)級(jí)較差機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)聯(lián)合檢查；此外，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果為B、C級(jí)的機(jī)構(gòu)在年終清算時(shí)按不同比例降低其預(yù)付款撥付和質(zhì)量保證金償付。
不僅如此，市醫(yī)保局還推行“完善醫(yī)保信用體系，強(qiáng)化信用主體自我約束”等舉措。例如，指導(dǎo)深圳市醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)制定《深圳醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店行業(yè)自律倡議書(shū)》，全市8000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和4萬(wàn)余名醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師簽訂《深圳市醫(yī)療保障信用承諾書(shū)》，自覺(jué)強(qiáng)化醫(yī)保信用意識(shí)。
另一邊，2023年12月4日，北京下發(fā)通知分級(jí)監(jiān)管通知，全市所有藥店開(kāi)展“風(fēng)險(xiǎn)+信用”差異化監(jiān)管。
根據(jù)“風(fēng)險(xiǎn)+信用”分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管制度和指標(biāo)體系，對(duì)北京市藥品零售企業(yè)（不含零售連鎖總部）開(kāi)展評(píng)價(jià)，形成藥店場(chǎng)景四級(jí)分類(lèi)名單：A類(lèi)：IA、IB、IIA、IIB綜合評(píng)級(jí)；B類(lèi)：IC、ID、IIC、IID、IIIA、IIIB綜合評(píng)級(jí)；C類(lèi)：IIIC、IIID、ⅣA、ⅣB綜合評(píng)級(jí)；D類(lèi)：ⅣC、ⅣD綜合評(píng)級(jí)。
該文件明確，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低、信用好的市場(chǎng)主體減少打擾，盡可能減少對(duì)A類(lèi)監(jiān)管對(duì)象的不必要干擾；對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高、信用差的監(jiān)管對(duì)象，要視情況提高抽查比例和頻次；對(duì)列入最高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)名單、嚴(yán)重失信名單、重點(diǎn)關(guān)注名單的對(duì)象，抽查比例和頻次不設(shè)上限。